Учебно-методическое пособие «Клиническая фармакология: Рациональная фармакотерапия в педиатрии», Чита, 2015 (стр. 11 )

Фармакокинетика лекарственных средств растительного происхождения мало изучена.

Применение в клинической практике

Показания к назначению муколитических средств:

острые и хронические заболевания дыхательных путей, связанные с нарушением элиминации секрета (бронхиты, бронхоэктатическая бо­лезнь, ателектазы легких, синусит, трахеит, пневмония, бронхиальная астма, муковисцидоз и др.); для ухода за трахеостомой; для подготовки к бронхографии; в послеоперационном периоде по поводу легочной пато­логии; синдром дыхательных расстройств у новорожденных и взрослых.

Противопоказания и предостережения, побочные эффекты:

       Ферментные муколитики могут вызвать бронхоспазм, аллергические реакции, повреждение слизистой оболочки бронхов и кровохарканье, усиление деструкции межальвеолярных перегородок при дефиците α1 – антитрипсина.

       Неферментные муколитики противопоказаны при легочном кровотечении, язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки. В ряде случаев вызывают диспепсические расстройства (изжога, тошнота, рвота, боли в животе, запоры или диарея). В тяжелых случаях, при обильном количестве мокроты, во избежании «затопления» легких, ацетилцистенин назначают с осторожностью. В случае выраженного муколитического эффекта частоту ингаляций и суточную дозу препарата уменьшают.

Амброксол и бромгексин противопоказаны при судорожном синдроме. При тяжелой почечной недостаточности требуется коррекция режима дозирования этих лекарственных средств.

Отхаркивающие средства растительного происхождения применять у детей раннего возраста необходимо с осторожностью. Избыточная стимуляция рвотного и кашлевого центров может привести к аспирации у детей первых месяцев жизни, особенно если ребенок имеет поражение ЦНС. Некоторые травы (душица) обладают слабительным эффектом. Действие всех отхаркивающих препаратов кратковременно, что требует их многократного применения в малых дозах в течение дня (до 6-7 раз).

Все муколитики противопоказаны в первом триместре беременности и при кормлении грудью.

Взаимодействия

Табл. 19

Лекарственные взаимодействия муколитических средств

Лекарственное средство	Результат взаимодействия
Муколитики + противокашлевые средства	Застой мокроты в дыхательных путях
Неферментные муколитики + антибиотики	Повышение концентрации антибиотиков в дыхательных путях
Неферментные муколитики +протеолитические ферменты	Инактивация
Неферментные муколитики + щелочные растворы	Инактивация
Ацетилцистеин + антибиотики	При одновременном применении возможно взамодействие с тиоловой группой ацетилцистеина, поэтому интервал  между приемами этихпрепаратов должен составлять не менее 2 часов.
Ацетицистеин + парацетамол	Снижение гепатотоксичного действия парацетамола
Карбоцистеин + теофиллин	Усиление бронхолитического эффекта
Карбоцистеин + глюкокортикоиды	Синергизм действия на дыхательные пути
Отхаркивающие средства + противокашлевые препараты	Скопление слизи в дыхательных путях
Отхаркивающие средства + антибиотики	Повышение концентрации в дыхательных путях

Проивокашлевые средства

       Кашель представляет собой сложную рефлекторную реакцию дыхательных путей, основной функцией которой является восстановление их нормальной проходимости.

Табл. 20

Противокашлевые препараты центрального и периферического действия

Препараты центрального действия	Препараты периферического действия
Наркотические	Ненаркотические	Местные анестетики	Смешанного действия
кодеин,  морфина  хлорид,  этилморфина гидрохлорид, деморфан, гидрокодон	Синекод (бутамирата цитрат) Глаувент (глауцина гидрохлорид) Пакселадин,  тусупрекс (окселадина цитрат) Седотуссин(седотуссин) Алекс, робитуссин, туссин плюс (декстрометорфан)	Лидокаин тримекаин	либексин, гелицидин
Снижают возбудимость кашлевого центра, угнетают дыхание, угнетают рефлексы, вызывают привыкание, обладают снотворным эффектом, вызывают атонию кишечника	Обладают противокашлевым, спазмолитическим действием, не угнетают дыхание, не тормозят моторику кишечника, не вызывают привыкания, не влияют на качество сна	Подавляют чувствительность кашлевых рецепторов или афферентные пути регуляции
Комбинированные препараты
- с противокашлевым и отхаркивающим  эффектом (туссин, стоптуссин, протиазин); - с противокашлевым; - с противовоспалительным; - с бронхолитическим эффектом (бронхолитин)

Механизм действия и фармакологические эффекты

Противокашлевые средства  - лекарственные препараты, подавляющие кашлевой рефлекс. Терапевтический эффект достигается за счет снижения чувствительности рецепторов трахеобронхиального дерева или в результате угнетения кашлевого центра продолго­ватого мозга.

Противокашлевые препараты центрального действия подавляют  кашлевой рефлекс за счет угнетающего воздействия на центры продолговатого мозга. Противокашлевые лекарственные средства центрального действия подразделяются на наркотические и ненаркотические.

Наличие серьезных побочных явлений у наркотических противо­кашлевых средств побудило к созданию препаратов центрального ненаркотического действия, не влияющих на дыхательный центр и не вызывающих привыкания и лекарственной зависимости.

В основе механизма действия лекарственных средств периферического действия лежит торможение кашлевого рефлекса за счет снижения чувствитель­ности рецепторов трахеобронхиального дерева.

Противокашлевые препараты периферического действия ока­зывают:

хорошее противокашлевое действие в течение 3-4 часов; некоторый бронхолитический эффект  за счет расслабления гладких мы­шечных волокон; местное анестезирующее действие на слизистую верхних дыхательных путей.

Эффективным противокашлевым средством периферического действия является увлажнение слизистых с помощью паровых ингаляций. В качестве компонентов ингаляций могут использоваться гидрокарбонат натрия, растительные экстракты, щелочные минеральные воды (мукогидратанты). Ес­ли кашель возникает при раздражении слизистых верхних дыхатель­ных путей, фарингите, при ангине, тонзиллите, в качестве противокашлевых средств могут быть использованы таблетки для рассасывания, содержащие антисептические средства (бронхоррики).

Лекарственные средства комбинированного действия сочетают противокашлевой и другие эффекты (муколитический, бронхолитический, отхаркивающий). Среди наиболее хоро­шо известных и нередко используемых препаратов данной группы - туссин плюс, стоптуссин, бронхолитин.

Туссин плюс - комбинированный препарат, содержащий декстроме-торфана гидробромид и гвайфенезин. Декстрометорфан подавляет кашлевой центр, тем самым, снижая интенсивность сухого кашля. Гвайфенезин снижает вязкость мокроты вследствие усиления транссу­дации жидкости через слизистую дыхательных путей, повышает актив­ность реснитчатого эпителия и перистальтику бронхиол, оказывая от­харкивающее действие. Стоптуссин - комбинированный препарат, содержащий бутамирата цитрат и гвайфенезин. Бутамирата цитрат угнетает кашлевой рефлекс, а также обладает периферическим местноанестезирующим действием, что обеспечивает противокашлевой эффект. Препарат оказывает неко­торое бронхолитическое действие. Входящий в него гвайфенезин сни­жает вязкость мокроты и улучшает ее отхождение. Потиазин - комбинированный препарат, оказывающий отхаркиваю­щее, противокашлевое, седативное и антигистаминное действие. Бронхолитин - комбинированный препарат, содержащий глауцин, эфедрина гидрохлорид, масло базилики камфорной. Оказывает проти­вокашлевой, брохолитический и противомикробный эффекты.

Фармакокинетика

       Большинство противокашлевых препаратов хорошо всасываются после приема внутрь. Максимальная концентрация в плазме крови кодеина достигается через 1 час, бутамирата цитрата – через 1,5 часа. Оба средства подвергаются биотрансформации в печени и почти полностью выводятся с мочой в виде метаболитов и в неизмененном виде.

Изучение фармакокинетики  большинства других препаратов данной группы не проводилось.

Применение в клинической практике противокашлевых средств:

Основные показания:

Сухой, мучительный, «непродуктивный» кашель, приводящий к нарушению сна и общему истощению пациента при различных воспалительных процессах в респираторной системе. Подготовка пациентов к бронхографии и бронхоскопии.

Противопоказания и предостережения, побочные эффекты

Противопоказания:

гиперсекреция слизи при любых заболеваниях верхних и ниж­них дыхательных путей бронхообструктивный синдром легочные нагноения легочное кровотечение первые сутки после ингаляционного наркоза.

Побочные явления либексина (редко): сухость во рту, тошнота, диарея; дермати­ты, крапивница, отек Квинке.

Побочное действие туссина плюс (редко): тошнота, рвота, боль в эпигастрии, диарея; сонливость.

Побочные явления бронхолитина: связаны с наличием в препарате эфедрина - быстро проходящие тремор, возбуждение и сердцебиение. Противопоказа­ния: артериальная гипертония, органические заболевания сердца, сер­дечная недостаточность, нарушение сна, глаукома, тиреотоксикоз, феохромоцитома.

Тактика выбора лекарственных средств при кашле