Учебно-методическое пособие «Клиническая фармакология: Рациональная фармакотерапия в педиатрии», Чита, 2015 (стр. 35 )

Тема 9. Лекарственные средства, влияющие на кроветворение и гемостаз 

Учебная цель: сформировать у студента способность и готовность назначать больным детям и подросткам адекватное (терапевтическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной терапии больным детям и подросткам с патологией кроветворения и гемостаза.

Студенты должны:

иметь представление (базовый уровень знаний):

строение кроветворных органов, механизм и регуляцию гемопоэза и гемостаза, структуру и функцию кроветворных элементов, обмен железа в организме, механизмы развития анемического и геморрагического синдромов, классификация и механизмы действия препаратов, влияющих на кроветворение и гемостаз - общие принципы оформления рецептов лекарственных средств

знать

клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов (особенности фармакокинетики и фармакодинамики, клинические показания к применению, побочные эффекты и взаимодействие): коагулянты (тромбин, фибриноген, соли кальция, витамин К, октанайн, фейба, Коэйт-Дви, аминокопроновая кислота, трасилол, контрикал, этамзилат, адроксон), антикоагулянты (гепарин, фраксипарин, варфарин), фибринолитики (фибринолизин, стрептокиназа), препараты железа (актиферрин, гемофер, мальтофер, ферроплекс). рациональный выбор лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний (анемический синдром при железодефицитной анемии, геморрагический синдром); рациональный выбор лекарственных средств при лечении неотложных состояний у больных детей и подростков: кровотечение, тромбоз;

уметь

разработать больному ребенку или подростку план лечения с учетом течения болезни и проводить рациональный выбор наиболее эффективных и безопасных препаратов при железодефицитной анемии, геморрагических диатезах; уметь выписать в рецептах: сульфат железа, гепарин, аминокапроновую кислоту, кальция глюконат, этамзилат;

владеть

алгоритмом выполнения основных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям и подросткам при неотложных и угрожающих жизни состояниях: носовом, желудочно – кишечном, почечном кровотечении, ДВС – синдроме, трмбоэмболическом осложнении.

Блок информации

9.1.Лекарственные средства, регулирующие кроветворение

Средства, регулирующие кроветворение, стимулируют или тормозят образование форменных элементов крови (эритроцитов и лейкоцитов) и / или стимулируют образование гемоглобина. Выделяют две основные группы средств, регулирующих кроветворение:

средства, влияющие на эритропоэз; средства, влияющие на лейкопоэз.

Средства, стимулирующие эритропоэз 

       Эти препараты используют для лечения анемий.

Препараты железа – основа заместительной терапии дефицита железа.

В настоящее время для лечения железодефицитной гипохромной анемии применяют 2 группы пероральных препаратов железа:

ионные железосодержащие препараты (органические и неорганические соли двухвалентного железа) – Актиферрин, Гемофер, Фероплекс, Тотема препараты трёхвалентного железа на основе гидроксид-полимальтозного комплекса – Мальтофер, Феррум-лек.

Для парентерального введения применяют трёхвалентное железо в виде стабильного комплекса с декстраном, сахарозой или глюконатом натрия. Связь железа с декстранами отличается стабильной устойчивостью, поэтому ионизированное железо в плазму крови почти не поступает, а трансферрин практически не насыщается. Железа декстран назначают в/м или в/в. Комплекс железа с сахарозой и глюконатом натрия вводят только в/в.

       Необходимо строго контролировать рекомендуемые суточные дозы препаратов, рассчитываемые по элементарному железу на 1 кг массы ребёнка. Чтобы правильно рассчитать суточную дозу препарата железа, необходимо знать количество элементарного железа, находящегося в единице препарата.

Таблица 46

Ориентировочный режим применения препаратов железа у детей

Степень анемии	От 1 до 3 месяцев лечения	4-6 месяц лечения
Лёгкая (Hb > 90)	3 мг/кг	-
Средняя (Hb = 90 - 70)	3-5 мг/кг	3 мг/кг
Тяжёлая (Hb < 70)	6-8 мг/кг	5-6 мг/кг

Суточные терапевтические дозы пероральных препаратов железа при лечении железодефицитной анемии у детей

У детей до 3 лет – 5 – 8 мг/кг/сутки элементарного железа У детей до 7 лет – 100-120 мг/сутки элементарного железа У детей старше 7 лет – до 200 мг/сутки элементарного железа.

Суточное количество препарата = терапевтическая суточная доза элементарного железа / количество элементарного железа в препарате.

Препараты назначаются в терапевтической дозе до нормализации уровня гемоглобина (базисный курс). После чего приём препаратов продолжается в Ѕ от лечебной дозы в течение нескольких недель (реабилитационный курс). Длительность будет зависеть от степени тяжести анемии. Единственным объективным критерием отмены препаратов железа является нормализация сывороточного ферритина.

Таблица 47

Длительность реабилитационного курса терапии ЖДА

ЖДА лёгкой степени	ЖДА средней степени	ЖДА тяжёлой степени
1 – 1,5 месяца	1,5 – 2 месяца	2,5 – 3 месяца

При ЖДА 2 – 3 степени параллельно с препаратами железа назначают  фолиевую кислоту в суточной дозе 1 мг/год жизни в течение 1 месяца.

Таблица 48

Суточные дозы препаратов для парентерального введения (расчёт по элементарному железу)

Возраст детей	Суточная доза элементарного железа (мг / сутки)
1-12 месяцев	До 25 мг / сутки
1-3 года	25-40 мг / сутки
Старше 3-х лет	40-50 мг / сутки

       В первые 2 дня лечения препаратами железа для парентерального приёма, вводят Ѕ рассчитанной суточной дозы, в один приём. Препарат  вводят в утренние часы под контролем реакции. Периодичность введения 1 раз в 2-3 дня. Все тяжёлые побочные реакции на препараты железа наблюдаются при парентеральном введении.

Показания к парентеральному введению препаратов железа:

состояния после резекции желудка, тонкого кишечника синдром нарушенного кишечного всасывания неспецифический язвенный колит хронический энтероколит

Таблица 49

Характеристика препаратов железа для перорального приёма

Препарат	Форма соединения железа	Количество активного железа в единице препарата, мг
Актиферрин, сироп	Сульфат железа	В 1 мл - 6,8
Актиферрин, капли	Сульфат железа	В 1 капле – 0,53
Гемофер, капли	Хлорид железа	В 1 капле – 1,6
Мальтофер, сироп	Железа–гидроксид полимальтоза	В 1 мл - 10
Мальтофер, капли	Железа–гидроксид полимальтоза	В 1 капле – 2,5
Феррум Лек, сироп	Железа–гидроксид полимальтоза	В 1 мл - 10

Для детей раннего возраста используют препараты, выпускаемые в форме раствора или сиропа. У детей с атопическим дерматитом, в случае непереносимости солевых препаратов железа и сиропных форм железосодержащих лекарств, Мальтофер в каплях – это единственный препарат выбора для лечения железодефицитных анемий.

При пероральном приёме осложнения и нежелательные явления наблюдаются при назначении солевых соединений железа. Современные препараты на основе гидроксид-полимальтозного комплекса не вызывают осложнений и прекрасно переносятся.

Таблица 50

Возможные побочные и нежелательные эффекты железосодержащих препаратов при разных способах введения.

Побочные эффекты	Пероральный	парентеральный
Лихорадка	-	+
Кожный зуд	+	+
Гиперемия кожи	+	+
Аритмии	-	+
Гематурия	-	+
Аллергический дерматит	+	+
Анафилактический шок	-	+
Абсцесс в месте введения	-	+
Тошнота, рвота	+	+
Снижение аппетита	+	-
Диарея	+	+
Боли в поясничной области	-	+
Гемосидероз	-	+

Препараты, применяемые при гиперхромных анемиях

Цианокобаламин, фолиевая кислота.

Цианокобаламин (витамин В12): в организме синтезируется  микрофлорой кишечника. Необходим для нормального кроветворения, синтеза эритроцитов, активирует свёртывающую систему крови. Вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно.

Детям грудного возраста назначают по 15 – 30 мкг, в 1 – 3 года – 30 – 50 мкг, в 4 года и старше 50  -100 мкг 1 раз в день или через день. Курс лечения 15-30 дней.