Учебно-методическое пособие «Клиническая фармакология: Рациональная фармакотерапия в педиатрии», Чита, 2015 (стр. 27 )

Ранитидин и препараты последующих поколений указанными для Циметидина побочными эффектами не обладают. В целом частота побочных эффектов при их применении не превышает 1%. При этом активность Фамотидина в 20-60 раз превышает активность циметидина и в 3-20 раз - активность Ранитидина. По сравнению с Ранитидином, Фамотидин более эффективно повышает рН и снижает объем желудочного содержимого. Длительность антисекреторного действия Ранитидина - 8-10 часов, а Фамотидина - 12 часов, что позволяет в клинической практике использовать более низкие дозы и довести кратность приема последнего до 1 раза в сутки на ночь.

Назначение Н2-блокаторов при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки у детей эффективно и безопасно (Фамотидин per os в дозе 0,5 мг/кг 2 раза в день - максимально  40 мг). Кроме того, т. к. повышение рН в желудке нарушает жизнедеятельность пилорического хеликобактера, антисекреторные препараты (в т. ч. Фамотидин) могут применяться в комбинации с антихеликобактерными средствами, существенно повышая эффективность терапии.

Несмотря на существование Н2-блокаторов 4-го и 5-го поколений, Низатидина и Роксатидина, соответственно, во всем мире наиболее широко (в т. ч. в детской практике) используются препараты второго и третьего поколений. Препараты третьего поколения обоснованно можно считать средствами с высоким применением (т. к. принимаются один раз в сутки на ночь) и хорошим соотношением цена/эффективность. Основные фармакокинетические характеристики препаратов - блокаторов Н2-рецепторов гистамина приведены в таблице.

Таблица 41

Некоторые фармакокинетические характеристики Н2-блокаторов

Характеристики	циметидин	ранитидин	фамотидин	роксатидин
биодоступность, %	60-80	50-60	30-50	90-100
Т1/2, ч	2	2	3,5	6
терап. конц., нг/мл	500-600	100-200	20-40	200
ингибирование продукции кислоты, %	50	70	70	70
почечная экскреция, %	50-70	50	50	50

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Группой препаратов, блокирующих образование соляной кислоты на уровне калий-натриевого насоса в мембране париетальных клеток являются ингибиторы Н+К+АТФ-азы (ингибиторы протонной помпы PPI - Proton Pump Inhibitors).

В настоящее время в семейство ингибиторов протонной помпы входит:

омепразол (омез, лосек, оцид) лансопразол  (ланзап, ланзопрол) рабепрозол (париет) эзомепразол (нексиум) пантопразол

Эти препараты могут в течение 24 часов контролировать выделение соляной кислоты независимо от вида стимуляции, к ним не вызывается толерантность, не развивается синдрома "рикошета" после их отмены, нет каких-либо выраженных побочных эффектов при их приеме. Поэтому эти препараты были признаны основной группой кислотоконтролирующих лекарственных веществ на Всемирном гастроэнтерологическом конгрессе в Риме в 1988 г.

Однако применение столь мощных препаратов не избавляло больного от самого заболевания. Как показали многочисленные исследования, одну из ключевых позиций в развитии воспалительного процесса слизистой оболочки  пищеварительной системы кроме избыточной продукции соляной кислоты играет инфекционный фактор. В 1983 году был выделен новый микроорганизм, впоследствии получивший название Helicobacter pylori (HP), обитающий на поверхности слизистой оболочки желудка в агрессивной кислой среде. Проведенные в дальнейшем исследования позволили признать этот микроорганизм как основную причину развития воспалительного процесса. На основании полученных данных в 1988 г. D. Y.Graham дополнил постулат Шварца "Нет кислоты - нет язвы, нет HP-нет язвы".

Основной целью при лечении заболеваний, ассоциированных с инфекцией HP, является эрадикация (полное уничтожение) микроорганизма с поверхности слизистой оболочки. При исчезновении HP с поверхности желудка происходит репарация язвенного дефекта и восстановление структуры слизистой оболочки. Для достижения эрадикации в настоящее время используется комбинированная терапия, включающая несколько групп препаратов, направленных как на снижение кислотообразующей функции желудка, так и на уничтожение HP на поверхности слизистой оболочки.

Для снижения кислотообразования в схемах эрадикационной терапии как у взрослых, так и у детей в настоящее время широко используются ингибиторы протонной помпы как первого поколения (Лосек, Лосек-Мапс, содержащие омепразол), так и более поздних разработок: лансопразол, пантопразол, рабепразол (Париет) и эзомепразол (Нексиум). Эти препараты не обладают непосредственно антихеликобактерной активностью, однако, при инфекции HP их применение направлено на изменение рН желудка.

При этом вегетативные формы HP, существующие на поверхности слизистой оболочки, в этих условиях погибают под воздействием образованного ими же аммиака. Те же бактерии, которые сохранялись в фундальном отделе в виде кокковых форм, при увеличении рН в желудке переходят в вегетативную форму и становятся доступными воздействию антибиотиков или других лекарственных веществ (препараты висмута). Таким образом, ингибиторы протонной помпы, не оказывая прямого влияния на HP, создают условия для воздействия на них антибиотиков.

При использовании сочетания омепразола с макролидами (рокситромицином, или кларитромицином), отмечается повышение биодоступности обеих групп препаратов, что увеличивает степень воздействия макролидов на HP. Именно поэтому наиболее эффективными и в то же время самыми короткими (до 7 дней) являются схемы лечения, включающие в свой состав ингибиторы протонной помпы и макролиды.

Таблица 42

Препараты, используемы при лечении геликобактериоза у детей

Название препарата	Доза
Коллоидный субцитрат висмута (Де-нол)	4 мг/кг
Амоксициллин (Флемоксин-солютаб) Кларитромицин (Клацид) Рокситромицин (Рулид) Азитромицин (Сумамед)	25 мг/кг (не более 1 г/с) 7,5 мг/кг (не более 0,5 г/с) 5-8 мг/кг (не более 0,3 г/с) 10 мг/кг (не более 1 г/с)
Нифуратель (Макмирор) Фуразолидон	15 мг/кг 20 мг/кг
Омепразол (Лосек Мапс) Ранитидин (Зантак)	0,5 мг/кг 300 мг/с

Таблица 13.7

Схемы лечения геликобактериоза у детей

Тройная терапия с препаратами висмута	Тройная терапия с блокаторами Н+ и К+-АТФазы	Квадротерапия
Субстрат висмута; Амоксициллин/Рокситромицин Кларитромицин/Азитромицин (3 дня); Макмирор/Фуразолидон	ИПП; Амоксициллин/Рокситромицин Кларитромицин/Азитромицин (3 дня); Макмирор/Фуразолидон	Субстрат висмута; ИПП; Амоксициллин/Рокситромицин/Кларитромицин/Азитромицин (3 дня) Макмирор/Фуразолидон
Субстрат висмута; Рокситромицин/Кларитромицин Азитромицин (3 дня); Амоксициллин	ИПП; Рокситромицин/Кларитромицин Азитромицин (3 дня); Амоксициллин
Все препараты назначают 2 раза в день (Азитромицин – 1 раз в день)

Избыточное количество кислоты, вырабатываемой в желудке при наличии некоторых предрасполагающих факторов (врожденный короткий пищевод, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение моторной активности желудка, повышенное внутрибрюшное давление), может забрасываться в пищевод, вызывая раздражение и приводя к воспалительному процессу.

При кратковременном воздействии этих факторов, или незначительных изменениях слизистой оболочки, бывает достаточным назначение антацидных препаратов. Если же агрессивные факторы действуют продолжительное время, может развиться гастроэзфагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), нередко с появлением эрозий и язв слизистой оболочки пищевода.

ГЭРБ может развиться и после успешно проведенной антихеликобактерной терапии (после эрадикационной терапии перистальтика снижается, в то же время количество вырабатываемой кислоты остается таким же после отмены кислотоподавляющих препаратов). Такое относительное повышение количества кислоты в просвете желудка может явиться причиной ее заброса в пищевод с последующим развитием рефлюкс-эзофагита.

Лечебные мероприятия при ГЭРБ состоят из трех компонентов:

1). Комплекс немедикаментозного воздействия, главным образом, нормализация образа жизни, режима дня и питания.

2). Консервативная терапия.

3). Хирургическая коррекция.

Медикаментозное лечение

ГЭРБ без эзофагита:

а). антацидная терапия, преимущественно в виде геля или суспензии: фосфалюгель, маалокс, альмагель, топалкан и др.

б). прокинетики: домперидон (мотилиум, мотилак, мотониум), метоклопромид (церукал, реглан) – осторожно у детей с последствиями перинатального поражения ЦНС;

в). симптоматическая терапия (Например, лечение ГЭР-ассоциированной респираторной патологии).

Пример базисной лечебной программы:

фосфалюгель, по 1 пак. (16 г) 3-4 раза в день, через час после еды, 2-3 недели мотилиум (суспензия) – 2,5 мл/10 кг массы тела в 3 приема

мотилиум (таблетки по 10 мг) – 0,25 мг/кг/сут, при массе тела больше 35 кг – по 10 мг 3-4 раза в сутки, за 15-20 минут до еды, 2-3 недели.

ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом:

а). антисекреторные препараты:

Н2 гистаминоблокаторы (фамотидин – квамател, фамосан) ингибиторы протонной помпы (омепразол – лосек, омез, ультоп; рабенпрозол – париет, эмепрозол – нексиум)

б). антациды;

в). прокинетики

Пример базисной терапии: