Учебно-методическое пособие «Клиническая фармакология: Рациональная фармакотерапия в педиатрии», Чита, 2015 (стр. 18 )

Внеаудиторная самостоятельная работа.

Нарисовать интеллект-карту, отражающую следующие вопросы:

Физиологические механизмы регуляции АД (контрольная система быстрого реагирования, контрольная система медленного реагирования, РААС, депрессорные системы). Ведущие патофизиологические механизмы различных вариантов АГ (первичной АГ, почечной, эндокринной, гемодинамической). Классификация гипотензивных препаратов. Препараты центрального действия, их фармакокинетика, фармакодинамика, побочные эффекты, противопоказания к назначению клофелина. в – адреноблокаторы. Классификация, фармакокинетика, фармакодинамика, показания и противопоказания для назначения, побочные эффекты пропранолола (анаприлина). Ингибиторы АПФ. Классификация, механизм действия, фармакокинетика, показания и противопоказания для назначения, побочные эффекты каптоприла, эналаприла. Антагонисты кальция. Классификация, фармакокинетика фармакодинамика, показания и противопоказания для назначения, побочные эффекты верапамила, нифедипина. Донаторы NО – групп. Механизм действия, фармакокинетика, фармакодинамика, показания и противопоказания, побочные эффекты нитропруссида натрия.

Задания по врачебной рецептуре:

Средство для купирования гипертонического криза из группы донаторов окиси азота. Наиболее эффективное антигипертензивное средство при гипертонии почечного генеза. Средство для купирования гипертонического криза из группы блокаторов кальциевых каналов. Средство для лечения мягкой гипертонической болезни с большим объемом циркулирующей крови Средство, эффективное при сочетании артериальной гипертензии с нарушениями сердечного ритма Средство для лечения гипертензий из группы прямых ингибиторов ангиотензиновых рецепторов. Блокатор кальциевых каналов для лечения артериальной гипертензии. Средство для лечения гипертензий из группы непрямых блокаторов ангиотензиновых рецепторов. Блокатор ангиотензиновых рецепторов для лечения артериальной гипертензии. Центральный агонист адренорецепторов, используемый для купирования гипертонической болезни.

Аудиторная самостоятельная работа

выписать рецепты в соответствии с заданием по врачебной рецептуре решить ситуационные задачи

Ситуационные задачи.

13 лет. Жалоб не предъявляет. При случайном обследовании выявлено повышение АД до 170/100 мм рт. ст.

В результате анализа клинических и дополнительных данных выставлен диагноз: врожденная аномалия развития почек (стеноз правой почечной артерии).

Определить тип артериальной гипертензии;

Назначить гипотензивные препараты с учетом характера патологии.

14 лет. Поступил с жалобами на головные боли, эмоциональную лабильность, метеозависимость. При измерении АД отмечены периодические подъемы его до 140/80-150/90 мм рт. ст. После клинического обследования выставлен диагноз: Вегетососудистая дистония. Лабильная артериальная гипертензия.

Назначить лечение.

8 лет. В возрасте 6 лет перенесла диффузный гломерулонефрит, после которого сохраняются изменения в моче в виде транзиторной протеинурии, цилиндрурии. Полгода назад зарегистрировано повышение АД до 140/90 мм рт. ст.

Определить тип артериальной гипертензии.

Назначить гипотензивную терапию.

12 лет. Поступила в стационар с диагнозом: диффузный токсический зоб, тиреотоксикоз 3 ст. На фоне ярко выраженных симптомов тиреотоксикоза отмечается повышение АД до 150/70 мм рт. ст.

Основная причина повышения АД при этой патологии?

Назначить гипотензивную терапию.

возраст 5 дней. Клинический диагноз: тромбоз почечных артерий. АД 105/70 мм рт. ст.

Назначить гипотензивную терапию.

14 лет. С 5-летнего возраста страдает избыточной массой тела. В настоящее время имеет ожирение 2 ст. (ИМТ > 27), повышение АД до 140/85 мм. рт. ст. В биохимических анализах крови отмечается повышение уровня глюкозы до 6,5 ммоль/л, гиперхолестеринемия.

Определить тип артериальной гипертензии, предложить варианты терапии.

Тема 5. Клиническая фармакология кардиотонических препаратов

Учебная цель: Сформировать у студента способность и готовность назначать больным детям и подросткам адекватное (терапевтическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной терапии пациентам с патологией миокарда.

Студенты должны:

иметь представление (базовый уровень знаний):

- механизмы регуляции и функции миокарда;

- локализация адрено - и дофаминовых рецепторов, результаты их активации;

- причины развития острой и хронической сердечной недостаточности;

- классификация и механизм действия инотропных препаратов;

- общие принципы оформления рецептов лекарственных средств;

Знать:

клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов (особенности фармакокинетики и фармакодинамики, клинические показания к применению, побочные эффекты, режимы дозирования): сердечные гликозиды (дигоксин, дигитоксин, строфантин); стимуляторы адренорецепторов (дофамин, добутамин). рациональный выбор препаратов повышающих сократительную способность миокарда при острой и хронической сердечной недостаточности. рациональный выбор лекарственных средств при неотложных состояниях у детей и подростков: кардиогенный шок, острая сердечная недостаточность, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность.

Уметь:

- производить рациональный выбор кардиотоников при острой и хронической сердечной недостаточности в зависимости от состояния гемодинамики и сопутствующей патологии;

- уметь производить мониторинг адреномиметиков и сердечных гликозидов с учетом эффективности и безопасности;

- производить дезинтоксикационную терапию при передозировке сердечными гликозидами;

- уметь выписывать в рецептах: дигоксин, дигитоксин, строфантин, кордиамин, дофамин, добутамин, унитиол.

Владеть:

- алгоритмом выполнения основных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям и подросткам при неотложных состояниях: острая сердечная недостаточность, декомпенсированная хроническая сердечная недостаточность.

Блок информации

5.1.Сердечные гликозиды

С терапевтической точки зрения насосную функцию сердца и нагрузку, которую оно преодолевает, следует рассматривать, как два механизма для коррекции гемодинамики. Необходимо снижать пред - и постнагрузку и повышать сократительную функцию миокарда. Поэтому все лекарственные препараты, применяемые для лечения сердечной недостаточности делят, на две большие группы:

повышающие сократительную способность миокарда, способствующие гемодинамической разгрузке сердца.

Основными препаратами 1-й группы являются сердечные гликозиды.

Сокращение кардиомиоцитов происходит при связывании ионов кальция с актин-тропонин-тропомиозиновым комплексом, что облегчает взаимодействие актина с миозином. Усиление сократимости миокарда может быть обусловлено увеличением концентрации ионов кальция в кардиомиоцитах, или повышением чувствительности к нему сократительных белков.

Повышение внутриклеточного кальция может быть обусловлено двумя факторами:

Угнетение активности Na+, К+-АТФазы (точка приложения сердечных гликозидов). Повышение содержания цАМФ (при стимуляции в1-адренорецепторов - добутамин).

Среди фармакологических препаратов, повышающих сократимость миокарда, сердечные гликозиды занимают ведущее место. Это препараты растительной природы, содержащиеся в нескольких видах наперстянки (пурпурной, шерстистой и пр.). В настоящее время считают, что все сердечные гликозиды имеют одинаковый механизм кардиотонического действия, а основные различия между ними определяют особенности их физико-химических свойств.  Из этой группы наиболее изученным у детей является дигоксин, поэтому этот препарат считается наиболее приемлемым в педиатрии. 

Механизм действия сердечных гликозидов:

Сердечные гликозиды угнетают Nа+,К+-АТФазумиокардиоцитов, что приводит к накоплению в цитоплазме ионов натрия, что в свою очередь угнетает выведение Са++. В результате внутриклеточная концентрация Са++ увеличивается, который связывается с актин-тропонин-тропомиозиновым комплексом, что стимулирует взаимодействие нитей актина и миозина (т. е. сокращению миофибрилл), и активирует АТФазу, расщепляющую АТФ в миозине и поставляющую энергию для этого взаимодействия (т. е. для сокращения), а также для активного захвата Са в месте депонирования в клетке и выталкивания из нее, что способствует расслаблению миокарда в диастоле  (Рис.5).

Снижение активности Nа+,К+- АТФазы

Повышение концентрации внутриклеточногоNа+

Активация белка, который отвечает за Nа+, Са++ обмен

Повышение концентрации внутриклеточногоСа++

Усиление сократимости миокарда

Рис.5 Механизм действия СГ (сердечных гликозидов)

Основные фармакологические эффекты

Сердечные гликозиды влияют на сократимость, проводимость, возбудимость и автоматизм  сердца:

положительный инотропный эффект, отрицательный дромотропный, отрицательный хронотропный, положительныйбатмотропный эффекты.

Положительное инотропное действие сердечных гликозидов проявляется увеличением силы и скорости сокращения миокарда. В результате усиления сократимости увеличивается ударный и минутный объём. Снижение конечного систолического и конечного диастолического объема наряду с повышением тонуса миокардиоцитов приводит к уменьшению размеров сердца и снижению потребности миокарда в кислороде.

Отрицательный дромотропное действие СГ  связано с прямым угнетающим  влиянием на проводящую систему сердца и тонизирующим влиянием на блуждающий нерв. Замедление проводимости происходит на протяжении всей проводящей системы, но наиболее оно выражено на уровне АВ-узла. В итоге этого эффекта удлиняется рефрактерный период  АВ-узла и синусового узла.

Отрицательный хронотропный эффект СГ характеризуется урежением ЧСС главным образом вследствие снижения автоматизма синусового узла. Повышая тонус блуждающего нерва (в результате рефлекса с рецепторов дуги аорты и каротидного синуса при повышении сердечного выброса), сердечные гликозиды снижают давление в устье полых вен и правом предсердии, что приводит к устранению рефлекса Бейнбриджа, снимают рефлекторную активацию симпатической нервной системы. Удлинение диастолы при этом эффекте создает благоприятные условия для отдыха, кровоснабжения, восстановления энергетических ресурсов миокарда.