Учебно-методическое пособие «Клиническая фармакология: Рациональная фармакотерапия в педиатрии», Чита, 2015 (стр. 40 )

Повышенная инфекционная заболеваемость является главным проявлением как первичных, так и вторичных иммунодефицитов. Хорошо продуманное применение иммуномодулирующей терапии у больных с первичными иммунодефицитами может дать хороший клинический результат.

Однако главной мишенью применения иммуномодулирующих препаратов являются вторичные иммунодефициты (ВИД), которые проявляются в частых, рецидивирующих, трудно подающихся лече­нию инфекционно-воспалительных заболеваний всех локализаций и любой этиологии. В основе любого хронического инфекционно-воспалительного процесса лежат те или иные измене­ния в иммунной системе, которые и являются одной из причин существования этого процесса.

К основным клиническим признакам ВИД относятся:

Активация условно-патогенной микрофлоры, микст-инфекция, смена возбудителя в динамике болезни (как правило, на фоне антибактериальной терапии), вовлечение в процесс других органов. Устойчивость к стандартной антибактериальной терапии или быстрое развитие рецидива на фоне лечения. Часто рецидивирующая или активная вирусная инфекция, вызванная вирусами герпеса (включая облигатно лимфотропные ВЭБ, ВГЧ-6, ВГЧ-7, ВГЧ-8), латентная или репликативная инфекция, вызванная вирусами гепатита B, C,G, F,D и др. Наличие в анамнезе повторных детских инфекций, часто во взрослом возрасте, патологических реакций на вакцинацию. Наличие причинного фактора (стресс, инфекции, внешнесредовые и метаболические факторы, оксидантный стресс и др.), вызвавшего ВИД.

Лабораторные признаки ВИД включают:

Нарушение преимущественно в одном звене (клеточный, с нарушением активности Т-клеток и/или макрофагов; гуморальный с дефицитом антителообразования, дисиммуноглобулинемией, изменением функциональных свойств иммуноглобулинов). Нарушение в нескольких звеньях и сопряженных системах.

По степени иммунной дисфункции выделяют ВИД с преимущественно функциональными изменениями, т. е. с наличием только клинических маркеров без явного нарушения количественных соотношений иммунных показателей, и ВИД со «структурными» и функциональными изменениями, при котором показатели иммунитета количественно заметно выходят за пределы нормы.

Исследование параметров иммунной системы может не всегда выявить эти изменения. Поэто­му при наличии в организме хронического инфекционно-воспалительного процесса можно на­значать больному иммуномодулирующие препараты даже в том случае, если иммунодиагностическое исследование не выявит существенных отклонений в иммунном статусе.

Таким образом, основным критерием для назначения иммуномодулятора является клиническая картина заболевания, проявляющаяся в наличии хронического инфекционно-воспалительного процесса, трудно подающегося адекватному антиинфекционному лечению.

Как правило, при этих процессах в зависимости от вида возбудителя назначается базовая терапия: антибиотики, противогрибковые, противовирусные средства или другие химиотерапевтические препараты. При лечении таких процессов иммуномодуляторы применяются в комплексном лечении совместно с этиотропными химиотерапевтическими сред­ствами, причем назначать их следует одновременно. В этом случае по возбудителю наносится "двойной" удар: антибиотик или другое химиотерапевтическое средство понижает функциональную активность микроба, а иммуномодулятор повышает функциональную активность клеток иммунной системы, за счет чего достигается более эффективная элиминация возбудителя из организма. Следует избегать "модного" утверждения о негативном эффекте антибиотиков на иммунную систему. В настоящее время на вооружении у врачей имеется ряд антибиотиков, оказывающих не ингибирующий, а стимулирующий эффект на иммунитет. При прочих равных условиях врач должен отдавать предпочтение последним.

Алгоритм назначения иммунотерапии в зависимости от течения заболевания:

При острых процессах и наличии показаний к иммунокоррекции (тяжесть заболевания, угроза осложнений, наличие сопутствующих заболеваний, ассоциированных с развитием ВИДа) показано проведение заместительной иммунотерапии и вспомогательных видов лечения (детоксикация, антиоксидантная терапия).

Заместительная иммунотерапия:

Иммуноглобулины внутривенно. Тимомиметики в щадящем режиме. Интерфероны. Другие цитокины (ронколейкин, беталейкин и др.).

Следует применять осторожно при острых процессах препараты бактериального происхождения, тимомиметики, цитокины, так как при вирусной инфекции активация Т-киллеров может вызвать фатальный исход за счет массивного разрушения тканей, инфицированных вирусом.

При затяжных или обострении хронических процессов с учетом данных лабораторного исследования проводятся:

Заместительная терапия и/или иммунокоррекция выявленных нарушений под контролем иммунологического исследования. Детоксикация. Антиоксидантная терапия. Системная энзимотерапия по показаниям.

В ремиссию заболевания, если сохраняются клинические и лабораторные признаки ВИД, показаны:

Продолжение иммунокоррекции. Вакцинотерапия, или бактериальная иммунокоррекция (повторными курсами).

К методам детоксикации относятся: энтеросорбция, плазмаферез, гемосорбция, парентеральное введение детоксицирующих растворов. Основной целью детоксикации является «снятие» с клеточных мембран, рецепторов лимфоцитов, фагоцитов и других сопряженных с ними клеток и органов оксидантный, токсический и другие стрессы, что делает рецепторный аппарат клеток чувствительным к препаратам иммуномодуляторов.

В качестве антиоксидантов рекомендуется использование витаминов А, Е, В6, С, никотиновой кислоты, селената натрия, окиси цинка, липоевой кислоты, убихинона (коензим Q). К иммунокорректорам с антиоксидантной активностью относятся имунофан, полиоксидоний, галавит.

Фармакологическое действие, показания к назначению и режим дозирования основных групп иммуномодуляторов

При анализе фармакологическо­го действия иммуномодуляторов необходимо учитывать особенности функционирования иммунной системы, а именно, эта система "работает" по системе сообщающихся весов, т. е. наличие груза на одной из чашек приводит в движение всю систему. Поэтому  любой иммуномодулятор, избирательно действующий на соответствующий компонент иммунитета (фагоцитоз, клеточный или гуморальный), помимо эффекта на этот компонент, будет в той или иной степени оказывать воздействие и на все другие фазы иммунного ответа.

Иммуномодуляторы микробного происхождения.

Главной мишенью в организме для им­муномодуляторов микробного происхождения являются фагоцитарные клетки (нейтрофилы, макрофаги). Под влиянием этих иммуномодуляторов происходит усиление функциональных свойств фагоцитов: повыша­ется фагоцитоз и внутриклеточный киллинг поглощённых бактерий, повышение продукции провоспалительных цитокинов, необходимых для инициации гуморального и клеточного им­мунитета.  Препараты этой группы вторично активируют другие звенья иммунитета – повышают число исходно сниженных субпопуляций лимфоцитов, активируя Т-хелперы CD4+, цитотоксические лимфоциты CD8+, естественные киллеры CD16+. Лечение бактериальными иммунокорректорами вызывает непродолжительный протективный иммунитет, удлиняя ремиссию хронических заболеваний, а также способствует профилактике острых респираторных инфекций.

Показания к применению иммуномодуляторов микробного происхождения:

По данным иммунологического обследования:

функциональная дисфункция, супрессия фагоцитов с недостаточностью бактерицидности и/или нарушением синтеза провоспалительных интерлейкинов, фагоцитоза, хемотаксиса и др. недостаточность В-звена иммунитета – снижение продукции антител при содержании IgG в сыворотке крови не ниже 1000-900 мг%. комбинированный  ВИД. умеренно выраженная лейкопения и/или нейтропения.

Клинические формы заболеваний:

Затянувшееся  обострение риносинусита, хронического тонзиллита, хронического бронхита (ликопид, рибомунил). То же в стадии затухающего обострения при наличии ВИД (ликопид, рибомунил, бронхо-мунал, ИРС-19 в сочетании с полиоксидонием). Пневмония в стадии затухающего обострения на фоне ВИД (ликопид). Туберкулез – в стадии затухающего обострения и ремиссии при наличии ВИД (ликопид, рибомунил). Смешанные бактериально-вирусные инфекции вялотекущего характера, склонность к частым ОРВИ (ликопид, рибомунил, бронхо-мунал, ИРС-19).

Таблица 54

Применение иммуномодуляторов микробного происхождения

Препарат	Способ введения, дозы
Рибомунил	Внутрь по 0,75 мг в первые 4 дня каждой нед. В течение 3 нед. в первый месяц лечения, в последующие 5 мес. – первые 4 дня каждого месяца
Бронхомунал	В период обострения инфекции – внутрь натощак утром по 0,007 г (7мг) ежедневно в течение 10-20 дней. Последующие курсы – по 0,007г первые 10 дней каждого месяца
Ликопид	При обострении респираторных инфекций-под язык по 0,001г  натощак утром 10 дней. При затяжных и часто рецидивирующих инфекциях – по 0,01г 1 раз в день в течение 10 дней
Имудон	При острых процессах – внутрь (держать во рту до полного рассасывания)по 0,05г каждые 1-2 часа (до 0,4г в сут.) в течение 10 суток. При хронических инфекциях - внутрь (держать во рту до полного рассасывания) по 0,05г каждые 2-3 часа (до 0,3г в сут.) в течение 20 суток.
ИРС-19	С лечебной целью – интраназально 2-5 впрыскиваний/сут. в каждую ноздрю (в 100мл суспензии-43,3 мл лизатов бактерий) до исчезновения симптомов инфекции. С профилактической целью – по 2 впрыскивания в сутки в каждую ноздрю в течение 7-10 суток, возможны повторные курсы.

Иммуномодуляторы микробного происхождения следует назначать  с осторожностью при сопутствующих аутоиммунных заболеваниях и/или латентной вирусной инфекции (герпес-вирусы  и другие), так как возможно обострение или реактивация вирусов. Проводить контроль показателей аутоагрессии и показателей реактивации вирусной инфекции (серологическая и ДНК-диагностика).