Учебно-методическое пособие «Клиническая фармакология: Рациональная фармакотерапия в педиатрии», Чита, 2015 (стр. 44 )

Форма выпуска: ампулы по 5-10 мл 20% раствора. 

       Тиопентал натрия. Является снотворным и противосудорожным барбитуратом. Вводится парентерально, очень быстро достигает центральной нервной системы, а затем быстро перераспределяется из мозга в жировую ткань организма. Эффективен для  лечения судорог, устойчивых к традиционной терапии. Для контролирования судорожной активности обычно достаточно введения стартовой дозы 3-5 мг/кг, затем 1-3 мг/кг/час. Препарат вызывает значительное угнетение дыхания, в больших дозах приводит к падению периферического сосудистого сопротивления и сердечного выброса.

Форма выпуска: флаконы по 500 мг, флакон разводят в 20 мл воды для инъекций.

       Дроперидол. Препарат относится к группе нейролептиков, обладает также противосудорожной активностью. Разовая доза препарата 0,1 - 0,2 мг/кг (0,04 - 0,2 мл/кг). Эффект начинается через 3 -10 мин после введения, длится 2-4 часа. Метаболизируется в печени, выводится почками. Устраняет спазм сосудов, тем самым улучшает периферическое сосудистое кровообращение. Противопоказан детям с артериальной гипотензией.

Выпускается в виде ампул по 2 мл 0,25% раствора.

Наиболее распространёнными препаратами для лечения неонатальных судорог в мировой практике являются фенобарбитал и фенитоин (дифенин). К сожалению, в России не зарегистрированы парентеральные формы фенобарбитала, поэтому препаратами первой линии для лечения судорог у новорождённых являются бензодиазепины.

Фенобарбитал. Механизм действия: повышает активность эндогенной ГАМК. Для получения быстрого эффекта начальная доза фенобарбитала вводится внутривенно, поддерживающая доза назначается перорально.

Фармакокинетика: Из желудочно-кишечного тракта препарат всасывается очень медленно, максимальная концентрация  в крови возникает через 6 часов. Фенобарбитал большей частью метаболизируется в печени, четвертая часть его выводится почками в неизмененном виде. Период полужизни у новорожденных удлинен до 2-4 дней, поэтому допустимо однократное введение в течение суток. С возрастом и в результате активирования ферментных систем печени период полужизни снижается.

Противопоказанием к применению фенобарбитала являются тяжелая патология печени и семейные порфирии. Продолжительность терапии фенобарбиталом определяется индивидуально. По мере возможности, если нет серьезной угрозы рецидива неонатальных судорог, лечение не должно затягиваться на длительный срок, поскольку в этих случаях неизбежны его побочные эффекты. Экспериментальными и клиническими исследованиями доказано повреждающее действие фенобарбитала на развивающийся мозг. В дальнейшем возможно  снижение коэффициента IQ.  К концу периода новорожденности необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности продолжения приема антиконвульсантов и при необходимости перейти с фенобарбитала на другие препараты.

Форма выпуска: таблетки, порошки, содержащие 0,005 гр. Ампулы для внутривенного введения выпускаются только за рубежом.

В случаях неэффективности фенобарбитала применяют препарат второй очереди выбора - дифенин.  Дифенин вводится перорально, хорошо всасывается в тонкой кишке, биодоступность составляет почти 100%, максимальная концентрация в крови возникает медленно, через 4-24 часа. Биотрансформация происходит в печени. Период полуэлиминации варьирует от 10 до 40 часов, у детей он, как правило, короче. Противопоказанием к  применению дифенина являются нарушения сердечного ритма и врожденные пороки сердца. Выпускается в таблетках по 0,1г.

Таблица 61

Препараты 1 и 2 очереди выбора  для курсовой терапии судорог у новорождённых.

Очередь выбора	Препарат	Начальная доза	Поддерживающая доза	Предельная концентрация в плазме
Первая	Фенобарбитал	20 мг/кг/сут	5-10 мг/кг/сут	60-80 мг/мл
Вторая	Дифенин	10-20 мг/кг/сут	2,5-4 мг/кг/сут	15-25 мг/мл

       Вальпроат натрия (депакин). Механизм действия - изменение метаболизма гамма-аминомасляной кислоты. Рекомендуется введение нагрузочной дозы 20 мг/кг с последующим введением 10 мг/кг каждые 12 часов внутрь или внутривенно. При назначении ребёнку первого года жизни дозу надо подбирать индивидуально под контролем концентрации препарата в крови. Метаболизируется препарат в печени. При рождении период полувыведения составляет 10 - 67 часов, снижаясь до 7-13 часов к 2 месяцам жизни. Вальпроат не следует применять у пациентов с аномальными концентрациями трансаминаз в крови вследствие возможного развития гепатотоксического эффекта. Передозировка может привести к угнетению дыхания.

Форма выпуска: 5% сироп во флаконах по 120 мл, таблетки по 0,3г. Для внутривенного введения выпускается во флаконе по 400 мг порошка.

Внеаудиторная самостоятельная работа.

Нарисовать интеллект-карту, отражающую следующие вопросы:

Причины, механизм развития и клинические проявления судорожных состояний. Средства, повышающие ГАМК-ергическую активность - бензодиазепины (диазепам, клоназепам, лоразепам), их фармакодинамика, фармакокинетика, критерии эффективности, показания для назначения, побочные эффекты. Средства, повышающие ГАМК-ергическую активность - барбитураты (фенобарбитал) – фармакодинамика, фармакокинетика, показания для назначения, побочные эффекты. Особенности использования у новорожденных детей. Блокаторы натриевых каналов (карбамазепин, дифенин, ламотриджин), механизм действия, фармакокинетика, показания для назначения, побочные эффекты. Блокаторы кальциевых каналов Т-типа (этосуксемид). Механизм действия, фармакодинамика, фармакокинетика, показания для назначения, побочные эффекты. Препараты вальпроевой кислоты (депакин). Механизм действия, фармакокинетика, показания для назначения, побочные эффекты.

Ситуационные задачи:

с массой 2800 гр, родился на 38 неделе гестации. Беременность протекала на фоне хронической внутриутробной гипоксии, в родах - асфиксия тяжёлой степени. После оказания неотложной помощи в родильном зале был переведён в отделение реанимации. Состояние тяжёлое, проводится ИВЛ. На фоне угнетения ЦНС отмечаются генерализованные тонико-клонические судороги, сопровождающиеся брадикадией и снижением оксигенации.

Определить причину судорог.

Назначить противосудорожную терапию.

Девочка 8 месяцев, второй день болеет ОРВИ. В течение дня отмечалось повышение температуры тела до 380 С, катаральные явления. К вечеру температура повысилась до39,50 С, при этом у ребёнка развился судорожный приступ: отмечалось напряжение и вытягивание конечностей в течение нескольких секунд, затем их симметричные подёргивания, ребёнок не реагировал на раздражители. Приступ длился около 1 минуты, купировался после физических методов охлаждения, однако через 20 минут при прибытии бригады «скорой помощи» повторился.

Поставьте диагноз.

Ваша тактика в данном случае как врача «скорой помощи»?

Ребёнок 5 месяцев поступил в стационар в тяжёлом состоянии. Болен в течение 4 дней. Отмечалось повышение температуры тела до 37,80 С, катаральные явления. Был осмотрен педиатром, отоларингологом, выставлен диагноз: ОРВИ, ринофарингит, отит. Несмотря на лечение, состояние ребенка ухудшилось, температура тела повысилась до 39,50 С, мальчик стал вялый, грудь сосал плохо, появились срыгивания после каждого кормления. Бригадой «скорой помощи» ребенок доставлен в стационар. При осмотре: кожа бледная, «мраморный рисунок», голова запрокинута назад, поза «опистотонуса», большой родничок выбухает, плач монотонный, «плавающие глазные яблоки», отмечаются клонико-тонические судороги.

Определите причину судорог в данном случае.

Назначьте неотложную противосудорожную терапию.

Рекомендуемая литература:

Обязательная:

Клиническая фармакология: учеб. / под ред. . – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 1056 с.

Дополнительная:

Клиническая фармакология: национальное руководство / под ред. и др. – М. : ГЭОТАР – Медиа, 2009. - 976 с. Электронный ресурс: http://www. redmed. ru/ Электронный ресурс: http://www. antibiotic. ru/ Электронный ресурс: http://www. medobr. ru/

Эталоны ответов на ситуационные задачи

Тема 1. Антибактериальные лекарственные средства

1. Сепсис - антибиотики из группы резерва  - цефалоспорины поколения (цефтриаксон) или карбапенемы (тиенам, меропенем).

  2. Вероятные возбудители – грамположмительная флора -  амоксициллин или цефалоспорины 2 поколения (цефуроксим).

3. Антисинегнойные антибиотики - аминогликозиды (амикацин, гентамицин) или цефалоспорины 3-4 поколения (цефтриаксон, цефепим), карбапенемы (тиенам, меропенем).

4. Вероятные возбудители – хламидии пневмонии - макролиды (эритромицин, рокситромицин, джозамицин, кларитромицин, мидекамицин, азитромицин).

5. Вероятный возбудитель кишечная палочка - амоксициллин, амоксициллин/клавуланат, цефалоспорины 2-3 поколения (цефуроксим, цефтриаксон).

6. Сидром «ангины» - бензилпенициллин, амоксициллин, амоксициллин/клавулоновая кислота.

7.  Менингококковая инфекция. Согласно протоколов – левомицетина сукцинат (антибиотики, проникающие через гематоэнцефалический барьер – цефтриаксан, амикацин, меронем, меропинем)

Тема 2. Лекарственные препараты, используемые при заболеваниях органов дыхания.

ОРИ -  деконгестанты (ксилометазолин или оксиметазолин), отхаркивающие (мукалтин). Острый бронхит - муколитики (амброксол), антибиотики по показаниям. Острый бронхиолит – бронхолитики короткого действия (сальбутамол/ипратропиума бромид, при неэффективности эуфиллин в/в), кортикостероиды ингаляционные (будесонид), при неэффективности системные (преднизолон в/в) Обструктивный бронхит - бронхолитики короткого действия (сальбутамол/ипратропиума бромид, при неэффективности эуфиллин в/в), кортикостероиды ингаляционные (будесонид), при неэффективности системные (преднизолон в/в) Пневмония – антибиотики (амоксициклин или цефалоспорины 2 поколения - цефуроксим) Бронхообструктивный синдром - сальбутамол/ипратропиума бромид,  при неэффективности эуфиллин в/в, ингаляционные глюкокортикостероиды (флутиказон, будесонид, беклометазон) Ингаляционные B2 адреномиметики короткого действия, метилксантины и системные глюкокортикостероиды.

Тема 3. Лекарственные средства, используемые при аллергических заболеваниях