Учебно-методическое пособие «Клиническая фармакология: Рациональная фармакотерапия в педиатрии», Чита, 2015 (стр. 43 )

Осложнения и побочные эффекты иммуномодулирующей терапии:

Аллергические и псевдоаллергические реакции (имунал, поливитамины). Алопеция, чаще преходящая. Иммунная дисфункция, клинически проявляющаяся фурункулезом и другими гнойничковыми и вирусными поражениями кожи, развитием аутоиммунного тиреоидита (последнее, встречается редко при длительном применении больших доз интерферона-альфа). Терапия интерфероном-альфа и ронколейкином может сопровождаться развитием гриппоподобных симптомов: головной боли, миалгий, артралгий, слабости, головокружений, вегетативных расстройств (изменений ЧСС, АД), реже диспепсических явлений, нейтропении. Более редкие симптомы – тромбоцитопения, кожный зуд, сыпь – обратимы и проходят при отмене ИНФ или снижении его дозы. Препараты с активирующим действием, в т. ч. и на фагоциты, могут спровоцировать обострение скрытых хронических инфекций.

Применение иммуномодуляторов необоснованно:

Назначение высоких доз иммуноактиваторов при острых состояниях, при наличии выраженной интоксикации. Использование пероральных иммуностимуляторов (бактериальных вакцин) длительно при наличии хронической герпетической или другой вирусной инфекции (угроза реактивации). Назначение индукторов синтеза ИНФ длительно или подряд курсами, что может привести к подавлению интерфероногенеза и истощению резервов системы ИНФ.

Общие принципы применения иммуномодуляторов у больных с недостаточностью антиинфекционной защиты:

Иммуномодуляторы назначают в комплексной терапии одновременно с антибиотиками, противогрибковыми, противопротозойными или противовирусными средствами. Целесообразным является раннее назначение иммуномодуляторов, с первого дня применения химиотерапевтического этиотропного средства. Иммуномодуляторы, действующие на фагоцитарное звено иммунитета, можно назначать больным как с выявленными, так и с невыявленными нарушениями иммунного статуса, т. е. основанием для назначения препарата является клиническая картина. При наличии в данном лечебно-профилактическом учреждении соответствующей материально-технической базы применение иммуномодуляторов целесообразно проводить на фоне иммунологического мониторинга. Этот мониторинг следует проводить вне зависимости от выявленных или нет исходных изменений в иммунной системе. Иммуномодуляторы можно применять в виде монотерапии при проведении иммунореабилитационных мероприятий, в частности при неполном выздоровлении после перенесенного острого инфекционного заболевания. Наличие понижения какого-либо параметра иммунитета, выявленного при иммунодиагностическом исследовании у практически здорового человека, не обязательно является основанием для назначения ему иммуномодулирующей терапии.

В настоящее время имеется тенденция произвольно называть иммуномодуляторами различные биологически активные вещества типа пищевых добавок, витаминов, эубиотиков, ферментных препаратов и т. д. Необходимо помнить, что иммуномодуляторы это лекарственные препараты, которые должны пройти доклинические и клинические испытания и получить разрешение на медицинское применение.

Внеаудиторная самостоятельная работа.

Подготовить презентацию на тему:

Иммунный ответ в норме. Критические периоды формирования иммунной системы.

Нарисовать интеллект-карту (или карты) по следующим вопросам:

Тимические препараты. Механизм действия, показания и противопоказания для назначения, побочные эффекты. Группа синтетических иммуномодуляторов. Классификация, фармакологическое действие, клинические показания. Интерфероны.  Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания и противопоказания для назначения, побочные эффекты. Индукторы интерферонов. Классификация, механизм действия, клинические показания. Препараты микробного происхождения. Классификация, механизм действия, побочные эффекты, клинические показания. Внутривенные иммуноглобулины. Характеристика. Показания для применения.

Задания по врачебной рецептуре:

Средство для коррекции Т-клеточного звена иммунитета. Препарат при тяжелых инфекциях, сопровождаемых В-клеточным иммунодефицитом. Препарат, стимулирующий естественный иммунитет при бактериальных инфекциях. Препарат, стимулирующий естественный иммунитет при вирусных инфекциях. Препарат из группы цитокинов для лечения септических осложнений. Иммуномодулятор, для профилактики повторных ОРВИ. Препарат для лечения рецидивирующего бронхита из группы бактериальных лизатов. Препарат, применяемый с заместительной целью для лечения сепсиса у новорожденных.

Ситуационные задачи.

7 лет из группы ЧБД. Осмотрен педиатром в периоде клинического благополучия. С 2-х лет посещает ДДУ. Часто болеет ОРВИ. В трехлетнем возрасте диагностированы аденоиды 2 степени и гипертрофия небных миндалин 2 степени. С четырехлетнего возраста, в осеннее - зимний период, ОРЗ возникает более 5-6 раз, сопровождается длительной лихорадкой, в лечении применяются антибактериальные средства, симптоматическая терапия.

Назначьте профилактику ОРЗ.

2 мес., болеет 3 дня. Отмечается повышение температуры тела до 37, 7С, слизистые выделения из носа, чихание, сухой кашель. Аппетит снижен, спит беспокойно. Мальчик находится на искусственном вскармливании. Проводится симптоматическое лечение ОРВИ.

Какие из препаратов, влияющих на иммунитет, можно применить данному ребенку?

Укажите  препарат и схему введения.

5-летнего возраста с рецидивирующим бронхитом и вторичным иммунодефицитным состоянием поступил в пульмонологическое отделение. Жалобы на повышение температуры тела до фебрильных цифр, кашель. У ребенка выраженный синдром интоксикации, респираторно-катаральные проявления. Из анамнеза известно, что ребенок был в контакте с больным ОРВИ, предположительно гриппозной этиологии.

Какие иммунокоррегирующие препараты можно назначить данному пациенту?

Тема 11. Клиническая фармакология противосудорожных препаратов (для самостоятельной работы)

Учебная цель. Сформировать у студента способность и готовность назначать больным детям и подросткам адекватное (терапевтическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной  терапии больным детям и подросткам при развитии судорожных состояний.

Студенты должны:

иметь представление (базовый уровень знаний)

- причины и механизмы развития судорожных состояний у детей

- клинические проявления судорожного синдрома

- классификация, механизм действия противосудорожных препаратов

- общие принципы оформления рецептов лекарственных средств

знать

клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов (особенности фармакокинетики и фармакодинамики, клинические показания к применению, побочные эффекты и взаимодействие): средства, повышающие ГАМК-ергическую активность - бензодиазепины (диазепам, клоназепам, лоразепам), барбитураты (фенобарбитал); блокаторы натриевых каналов (карбамазепин, дифенин, ламотриджин); блокаторы кальциевых каналов Т-типа (этосуксемид); препараты вальпроевой кислоты (депакин); рациональный выбор лекарственных средств при лечении неотложного состояния: судорожный синдром

уметь

проводить рациональный выбор наиболее эффективных и безопасных препаратов при судорожных состояниях различной этиологии у детей выписать рецепт на фенобарбитал, диазепам

владеть

- алгоритмом выполнения основных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям и подросткам при неотложном состоянии – судорожном синдроме

Блок информации

Судорожные состояния - достаточно частая патология, встречающаяся у 3 -5% детей в различном возрасте. Причинами судорог могут быть различные острые и хронические заболевания и повреждения центральной нервной системы (нейроинфекции, кровоизлияния, опухоли), хромосомная патология, токсические повреждения мозга. Судороги могут развиваться при метаболических (гипогликемия) и электролитных нарушениях, врождённых аномалиях обмена веществ. Фебрильные судороги - судороги, наблюдающиеся в возрасте от 3 мес. до 5 лет,  связанные с лихорадкой. Причинами неонатальных судорог чаще всего является гипоксически – ишемическое поражение ЦНС.

Лечение судорожного синдрома у детей проводят дифференцированно в зависимости от этиологии. Препаратом выбора для лечения судорог является диазепам.

Сибазон (диазепам, седуксен, реланиум). Механизм действия: повышают чувствительность ГАМК-рецепторов к медиатору. Разовая доза препарата  составляет 0,3-0,5 мг/кг. Для экстренного купирования судорог препарат вводят парентерально (внутримышечно или внутривенно), эффект возникает практически сразу после введения и длится около 2 часов. Период полувыведения у грудных детей составляет около 30 часов. Биотрансформация осуществляется в печени, выводится препарат с мочой в виде метаболитов. При передозировке возникает угнетение дыхания, вялость, гипотония, угнетение рефлексов. Форма выпуска: ампулы по 2 мл 0,5% раствора.

Дормикум (мидазолам). Производное бензодиазепинов. Доза для внутривенного введения составляет 0,05-0,15 мг/кг, вводится в течение как минимум 5 минут. Выпускается в ампулах по 1 или 3 мл (5 мг в 1 мл).

Оксибутират натрия (ГОМК). Препарат обладает не только противосудорожным, но и антигипоксическим эффектом.

Механизм действия ГОМК:

Тормозит освобождение из пресинаптических окончаний активирующих медиаторов. Устраняет спазм сосудов. В нейронах превращается в янтарный полуальдегид, образуя с ним систему, участвующую в транспорте Н+ от НАДН к флавиновым ферментам дыхательной цепи митохондрий, тем самым устраняет дефицит окисленной формы НАД, являющимся акцептором водорода. Способствует утилизации пирувата и лактата, устраняя внутриклеточный лактат-ацидоз. В организме превращается в янтарную кислоту, на которую в условиях гипоксии происходит переключение дыхательных процессов в митохондриях. Облегчает проникновение ионов калия в клетки, что способствует ликвидации гипокалигистии и внутриклеточного ацидоза.

       Разовая противосудорожная доза препарата составляет 100-150 мг/кг. Эффект возникает постепенно, максимум - через 10-15 минут, длится 2-4 часа. Препарат вызывает угнетение дыхания и его можно применять только при возможности обеспечения немедленной респираторной помощи.