Учебно-методическое пособие «Клиническая фармакология: Рациональная фармакотерапия в педиатрии», Чита, 2015 (стр. 12 )

Высокая заболеваемость детей острыми респираторными инфекциями, сопровождающимися кашлем, требуют от педиатра включения в комплексную терапию патогенетически обоснованных препаратов, воздействующих на кашель. Для практических целей предлагается следующий алгоритм выбора противокашлевых и отхаркивающих препаратов:

Отхаркивающие лекарственные средства показаны при острых и хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания, при отсутствии густой, вязкой, трудно отделяемой мокроты. Муколитические препараты показаны при заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся продуктивным кашлем с густой, вязкой, трудно отделяющейся мокротой. Для улучшения отхождения мокроты можно в этих случаях использовать мукорегуляторы (производные карбоцистеина) или муколитические препараты с отхаркивающим эффектом (бромгексин, амброксол). Муколитические препараты нельзя комбинировать с противокашлевыми лекарственными средствами. Противокашлевые лекарственные средства показаны только в случаях, когда заболевание сопровождается непродуктивным, мучительным, болезненным кашлем, приводящим к нарушению сна, аппетита и общему истощению ребенка. В педиатрической практике нецелесообразно использовать наркотические противокашлевые препараты.

Табл. 21

Некоторые лекарственные средства, влияющие на кашель

Название препарата	Доза и кратность введения
БРОМГЕКСИН	Внутрь после еды, запивая большим количеством жидкости: старше 10 лет 8 мг 3-4 раза в сутки; от 6 до10 лет по 6-8 мг 3 раза в сутки; от 2 до 6 лет по 4 мг 3 раза в сутки; до 2 лет по 2 мг 3 раза в сутки
АМБРОКСОЛ	Внутрь после еды, запивая большим количеством жидкости: до 2 лет по 7,5 мг 2 раза в сутки, от 2 до 5 лет по 7,5 мг 3 раза в сутки; от 5 до 12 лет по15 мг 2-3 раза в сутки, старше 12 лет по 30 мг 2-3 раза в сутки
АЦЕТИЛЦИСТЕИН	Внутрь после еды: детям старше 6 лет по 200 мг 2-3 раза в сутки, детям до 2 лет по 50-100 мг 3 раза в сутки
ФЛЮИФОРТ (Карбоцистеина лизиновая соль)	Детям до 5 лет по 2,5 мл (225 мг) 2-3 раза в сутки; детям старше 5 лет: по 5 мл (450 мг) 2-3 раза в сутки.
СТОПТУССИН (бутамирата цитрат, гвайфенезин)	Детям до 7 кг - по 8 капель 3-4 раза в сутки; 7-12 кг - по 9 ка­пель 3-4 раза; 12-20 кг -14 капель 3-4 раза; 30-40 кг - 16 капель 3-4 раза в день; 40-50 кг - по 25 капель 3 раза в день. Капли предваритель­но растворяют в жидкости (вода, чай, фруктовый сок).
СУПРИМА-БРОНХО (8 трав)	С 3 лет по Ѕ ч. л. 3 раза в день, 6-14 лет – Ѕ-1 ч. л. 3 раза в день.

2.3. Ингаляционная  техника  у  детей

В настоящее время большинство лекарственных препаратов для лечения заболеваний органов дыхания выпускается в ингаляционных формах. Преимущества ингаляционной терапии заключаются в быстрой доставке препарата, местном действии и уменьшении системных эффектов. Ингаляционные средства выпускаются в трёх лекарственных формах – аэрозоли, порошки, растворы. Наиболее широкое распространение получили дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ), которые требуют синхронизации  дыхания  при использовании (задержка  дыхания  в  конце  вдоха). Нарушение или трудности в использовании ДАИ влияют на эффективность терапии ингаляционными средствами. Поэтому для улучшения техники ингаляции аэрозолями необходимо использовать спейсер. Клапанный спейсер представляет собой камеру, удерживающую аэрозоль и ограничивающую необходимость координации вдоха с нажатием ингалятора. Применение спейсера позволяет использовать ингаляционные средства с грудного возраста.

Для использования сухих порошкообразных лекарственных форм применяются ингаляторы: спинхалер – порошок в капсулах, дискхалер – порошок в дисках, турбохалер или циклохалер. Сухие порошкообразные ингаляторы позволяют доставлять лекарственные  вещества  путем  инициации  дыхания. Преимущества порошковых ингаляторов состоят  в лучшем проникновении препарата в дыхательные пути и отсутствии пропеллентов, по сравнению с ДАИ.

Для жидких форм лекарственных веществ применяются небулайзеры. Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора, состоящего из самого небулайзера и компрессора, создающего поток частиц размером 2-5 мкм со скоростью не менее 4л/мин. Слово «небулайзер» происходит от латинского nebula, что значит туман.

Небулайзер – устройство для преобразования жидкости в аэрозоль с особо мелкодисперсными частицами, способными проникать преимущественно в периферические бронхи. Осуществляется этот процесс под воздействием сжатого воздуха через компрессор (компрессорный небулайзер) или под влиянием ультразвука (ультразвуковой небулайзер). Небулайзерная терапия, создавая высокие концентрации лекарственного вещества в легких, не требует координации ингаляции с актом вдоха, что имеет существенное преимущество перед ДАИ.

Преимущества небулайзерной терапии:

отсутствие необходимости координации дыхания с поступлением аэрозоля; возможность использования высоких доз препарата и получение ответа за короткий промежуток времени; непрерывная подача лекарственного аэрозоля с мелкодисперсными частицами; быстрое и значительное улучшение состояния вследствие эффективного поступления в бронхи лекарственного вещества; легкая техника ингаляций; препараты для небулайзерной терапии применяют в специальных контейнерах (небулах), а также растворах, выпускаемых в стеклянных флаконах. Это дает возможность правильно и легко дозировать лекарственное средство.

В последние годы появились средства доставки лекарств, которые позволяют автоматически проводить ингаляцию. Аутохалер  (аэролайзер, ингалятор «Легкое дыхание») представляет специальное устройство, в котором поступление препарата инициируется вдохом. Таким образом, отпадает необходимость в синхронизации дыхания.

        Для получения максимального эффекта при ингаляционном применении препаратов необходимо учитывать различные способы доставки. Основные системы доставки  лекарственных средств и их сравнительная характеристика представлены на рис.2, таблице 22.

       

Рис.2 Основные системы доставки лекарственных веществ в дыхательные пути (, ,2003)

Табл. 22

Сравнительная характеристика техники использования ингаляторов

Этап ингаляции	Дозированный аэрозольный	ДАИ+спейсер	ДПИ	ДАИ «Легкое дыхание»
Подготовка к ингаляции	Снять колпчок Встряхнуть несколько раз Перевернуть вверх канистрой	Снять колпчок Встряхнуть несколько раз Перевернуть вверх канистрой Присоединить спейсер	Снять крышку Высврободить дозу порошка (соответственно конструкции ДПИ)	Открыть крышку При необходимости присоединить спейсер
Ингаляция препарата	Сложная координация вдоха и актуации ДАИ Начать вдох Нажать на канистру Продолжить медленный вдох	Высвободить дозу препарата в спейсер Сделать вдох не позднее 5 секунд после актуации ДАИ	Вдохнуть порошок с максимально возможной объёмной скоростью вдоха	Сделать вдох их ДАИ
Средняя объёмная скорость вдоха, необходимая для эффективной ингаляции, л/мин	25 - 30	25 - 30	60 – 90, не менее 30	10 - 25

Внеаудиторная самостоятельная работа.

Нарисовать интеллект-карту (или карты) по следующим вопросам:

Адреномиметики. Классификация, механизм действия, показания и противопоказания для назначения, побочные эффекты, клинические паказания. М-холинолитики. Механизм действия, показания и противопоказания для назначения, побочные эффекты. Лекарственные формы ингаляционных препаратов. Ингаляционная техника и способы доставки лекарственных веществ (спейсер, небулайзер) в зависимости от возраста. Диметилксантины. Классификация, фармакодинамика, фармакокинетика, показания и противопоказания для назначения, побочные эффекты. Средства, влияющие на кашель. Классификация, механизм действия, алгоритм выбора при кашле у детей различного возраста.

Ззадания по врачебной рецептуре:

Бета-адреномиметик для купирования приступа бронхиальной астмы. Бронхолитик пролонгированного действия для лечения бронхиальной астмы. Бронхолитик из группы М-холинолитиков. Бронхолитик из группы метилксантинов для внутривенного введения Ферментный муколитик. Отхаркивающее средство. Средство для подавления кашля.

Аудиторная самостоятельная работа:

выписать рецепты в соответствии с заданиями по врачебной рецептуре решить ситуационные задачи

Ситуационные задачи.

1 года 9 мес., болен в течение 3 дней. Заболевание проявляется респираторно-катаральным синдромом со стороны верхних дыхательных путей (насморк, кашель сухой), умеренной интоксикацией (субфебрильная температура).

Вaш диагноз? Назначьте медикаментозную терапию.

10 лет, жалуется на насморк и кашель со скудной мокротой. Заболел остро 5 дней назад: повысилась температура тела до 37,8°С, появилось слизистое отделяемое их носа. Слизистая задней стенки глотки гиперемирована. Дыхание жесткое, выслушиваются сухие хрипы в межлопаточной области, на высоте вдоха единичные влажные крупнопузырчатые хрипы (непостоянные).

Вaш диагноз?

Какова предположительно этиология заболевания?

Ваша тактика лечения.

3 мес. Заболела остро: затруднение носового дыхания, слизистые выделения из носа, редкий сухой кашель, температура тела 37,5°С. С третьего дня болезни состояние ухудшилось за счет дыхательной недостаточности по обструктивному типу 1-2 степени (тахипное, тахикардия, акроцианоз, коробочный оттенок перкуторного звука, дыхание жесткое, выдох резко удлинен, масса диффузных мелкопузырчатых и крепитирующих хрипов).

Ваш диагноз?