Учебно-методическое пособие «Клиническая фармакология: Рациональная фармакотерапия в педиатрии», Чита, 2015 (стр. 30 )

10 лет впервые поступает в гастроэнтерологическое отделение на обследование. В анамнезе рецидивирующие боли в верхней половине живота после приема пищи, отрыжка воздухом в течение 6 месяцев. При осмотре выявлены симптомы: язык обложен желтоватым налетом у корня, болезненность в эпигастрии. ФГДС - пищевод свободный проходим, слизистая розовая. Гиперемия и отек слизистой антрального отдела. В полости желудка определяется желчь. Слизистая луковицы 12 п/к розовая. Антител к H. pilori методом ИФА не обнаружено.

Ваш диагноз.  Назначьте схему терапии данному ребенку.

12 лет жалуется на боли в животе возникающие в течение часа после приема пищи, ноющего характера. Состоит на "Д" учете по поводу вегетососудистой дистонии. Быстро устает, периодически беспокоят головные боли, слабость, тошнота. В правом подреберье при глубокой и поверхностной пальпации отмечается болезненность. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1,5см., край печени гладкий, эластичный. Симптом Ортнера (+). УЗИ органов брюшной полости: желчный пузырь105 х 37мм (норма 75 х 30мм ), стенка не утолщена. После желчегонного завтрака желчный пузырь сократился на 10 %.

Сформулируйте  диагноз. Назначьте лечение.

Тема 8. Клиническая фармакология диуретических препаратов.

Учебная цель: сформировать у студента способность и готовность назначать больным детям и подросткам адекватное (терапевтическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной терапии больным детям и подросткам с заболеваниями, сопровождающимися задержкой жидкости в организме

Студенты должны:

иметь представление (базовый уровень знаний)

анатомо – физиологические особенности почек и мочевыводящей системы у детей механизмы регуляции выведения и задержки натрия и воды почками схема транспорта основных электролитов и воды в нефроне и локализация канальциевого эффекта диуретических препаратов. классификация и механизмы действия препаратов, используемых при заболеваниях органов мочевыделения общие принципы оформления рецептов лекарственных средств

знать

клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов (особенности фармакокинетики и фармакодинамики, клинические показания к применению, побочные эффекты и взаимодействие): петлевые диуретики (фуросемид, клопамид), тиазидные диуретики (гипотиазид, гидрохлортиазид, оксодолин), осмотические диуретики (маннит, мочевая кислота, сорбит), ингибиторы карбоангидразы (диакарб), калийсберегающие диуретики (верошпирон, триамтерен, амилорид), растительные диуретики; рациональный выбор лекарственных средств при лечении основных патологических синдромов заболеваний (нефротический синдром, гломерулонефрит, гипертоническая болезнь, хроническая сердечная недостаточность, гипертензионно-гидроцефальный синдром); рациональный выбор лекарственных средств при лечении неотложных состояний у больных детей и подростков: острая почечная недостаточность, острая сердечная недостаточность, отек мозга;

уметь

разработать больному ребенку или подростку план лечения с учетом течения болезни и проводить рациональный выбор наиболее эффективных и безопасных препаратов при гломерулонефрите, нефротическом синдроме, гипертонической болезни; уметь выписать в рецептах: фуросемид, клопамид, маннит, диакарб, гидрохлортиазид, оксодолин, верошпирон.

Владеть

алгоритмом выполнения основных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям и подросткам при неотложных и угрожающих жизни состояниях: почечная недостаточность, сердечная недостаточность, отек мозга.

Блок информации

Диуретиками, или мочегонными средствами, называют вещества, вызывающие увеличение выведения из организма мочи и уменьшение содержания жидкости в тканях и полостях организма.

История изучения и практического применения синтетических мочегонных препаратов насчитывают чуть более 50 лет. Первый диуретик: гидрохлортиазид был синтезирован в 1952г и в 1956г был введен в клиническую практику. После интенсивных лабораторных исследований, в 1963 г был впервые применен петлевой диуретик-фуросемид. Последующие годы характеризовались активным применением мочегонных средств, накоплением клинического опыта, разработкой новых классов диуретиков (осмотических, калийсберегающих). Последние десятилетия в истории диуретиков ознаменованы появлением препаратов с новыми фармакологическими свойствами (индапамид).

Механизм действия мочегонных средств заключается в ингибировании реабсорбции воды и электролитов в канальцах почек, в которые попадают путем клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбции.

Современная классификация диуретиков:

Действующие на клубочек: эуфиллин Действующие на проксимальный каналец: осмотические диуретики – маннитол, карбамид, изосорбит, калия ацетат; ингибиторы карбоангидразы – диакарб Петлевые: фуросемид, этакриновая кислота, буметанид, пиретанид, торасемид Действующие на начальную часть дистального канальца: тиазидные сульфонамиды – гипотиазид, политиазид, циклопентиазид, метолазон; нетиазидные сульфонамиды – клопамид, хлорталидон, индапамид Действующие на конечную часть дистального канальца: антагонисты альдостерона – спиронолактон, конреонат калия; блокаторы транспорта натрия: триамтерен, амилорид; растительные диуретики – толокнянки лист, березы почки, брусники лист, хвоща полевого трава, можжевельника плоды; комбинированные диуретики: триампур, модуретик.

Табл.45

Механизм действия и фармакокинетика некоторых диуретиков

Препарат	Основной механизм и место действия	Путь введения	Начало эффекта	Длительность эффекта
Фуросемид, этакриновая кислота	Торможение активной реабсорбции хлоридов и пассивной реабсорбции натрия в восходящей части петли Генле	В/в Внутрь Внутрь	3-5 мин 30-60 мин 30-60 мин	5-6 часов до 8 часов 6-9 часов
Клопамид (бринальдикс)	Торможение реабсорбции хлоридов и натрия в восходящей части петли Генле	Внутрь	1 ч-3 ч	8-18 часов
Тиазиды (гипотиазид)	Торможение сочетанного электро - нейтрального Na+ - CI+ - транспорта в проксимальной части дистального канальца	Внутрь	1 час	8-12 часов
Оксодолин (хлорталидон, гигротон)	Сходные с таковыми тиазидов	Внутрь	2-4 часа	2-3 суток
Маннит	Повышение осмотического давления плазмы крови и первичной мочи; нарушает реабсорбцию воды и электролитов в проксимальных канальцах	В/в струйно	3-5 мин	До 10 часов и дольше
Диакарб	Торможение карбоангидразы в проксимальных канальцах	Внутрь	2 часа	8 часов
Спиронолактон	Антагонист альдостерона. В начальном отделе собирательных трубок тормозит реабсорбцию натрия, экскрецию калия	Внутрь	2-5 дней (сбережение калия через несколько часов)	4-5 суток после отмены
Триамтерен	Тормозит секрецию калия в корковых собирательных трубках и пассивную реабсорбцию натрия в дистальных канальцах	Внутрь	15-20 минут	12-18 часов

Петлевые диуретики

       Фуросемид (лазикс, фурантрил) относятся к мочегонным быстрого действия, но эффект возникает только при достаточном кровоснабжении почек, необходимом для его активной секреции в проксимальных канальцах и пассивной фильтрации в клубочках почек. Поэтому у больных с тяжёлой сердечной недостаточностью, а также у новорождённых с ещё недостаточно развитой канальцевой секрецией мочегонный эффект фуросемида развивается медленнее и может быть менее выраженным. Одновременное назначение дофамина, улучшающего кровоснабжение почек, способствует диуретическому эффекту фуросемида. Вместе с тем, одновременное применение лекарств, являющихся органическими кислотами – пенициллинов, цефалоспоринов, снижает диуретический эффект фуросемида.

       Помимо прямого влияния на канальцы почек, фуросемид способствует образованию в клетках эндотелия сосудов простагландинов, обладающих вазодилятирующим действием. Это улучшает кровоснабжение почек, способствуя мочегонному эффекту фуросемида, а вне почек снижает пред - и постнагрузку на сердце, уменьшает явления отека мозга. Фуросемид тормозит карбоангидразу в сосудистом сплетении желудочков мозга и этим снижает секрецию церебро-спинальной жидкости. К тому же фуросемид увеличивает клиренс свободной воды, что очень существенно при отеке мозга и легких, при которых отмечена повышенная секреция антидиуретического гормона.

       При экстренных случаях – отек мозга, легких, острая почечная недостаточность – фуросемид вводят внутривенно, реже – внутримышечно. При хронической почечной недостаточности, отеках, связанных с застойной сердечной недостаточностью, его применяют внутрь.

       Период полувыведения с мочой фуросемида зависит от возраста ребенка и функции почек – у недоношенных новорожденных – 22 часа, у доношенных новорожденных – 12 часов, у более старших детей – 2 часа, а у взрослых – 30-70 мин.

       Доза фуросемида также зависит от формы патологии. При отеках, связанных с застойной сердечной недостаточностью, его применяют в дозе 1-2 мг/кг/сут, назначаемой 1 раз в день утром в/в, в/м или внутрь. При острой почечной недостаточности начинают с дозы 2 мг/кг, при отсутствии эффекта в течение 1 часа дозу можно увеличить до 10 мг/кг.

       При хронической почечной недостаточности фуросемид назначают в дозе 3-5 мг/кг/сут для поддержания диуреза.