Учебно-методическое пособие «Клиническая фармакология: Рациональная фармакотерапия в педиатрии», Чита, 2015 (стр. 6 )

       Спектр действия широкий (грамположительные и грамотрицательные микробы, анаэробы, хламидии, микоплазмы). На высокочувствительные к левомицитину микроорганизмы (гемофильная палочка, пневмококки, менингококки) антибиотик действует бактерицидно. Резистентны к левомицетину стафилококки, энтерококки, протей, энтеробактер, серрации.

Фармакокинетика

       Биоусваяемость более 90%, но у детей до 1 года всасывается плохо и медленно из-за низкой активности липазы. Связывание с белками плазмы крови 50-60%. Легко проникает в ткани, органы, жидкости, внутрь клеток, особенно высокая концентрация в мозговой ткани (значительно выше, чем в крови) и тканях глаза. Кратность назначения – 4 раза в сутки, новорожденным 1-2 раза. Левомицетин – на 90% подвергается биотрансформации в печени. Левомицетин плохо комбинируется с другими антибиотиками, его нельзя назначить одновременно с другими гепато - токсическими, гематотоксическими препаратами, препаратами железа. Левомицетин нарушает биотрансформацию в печени целого ряда лекарств.

Применение в клинической практике:

       Только тяжелые инфекции, вызванные высокочувствительными к левомицетину микробами – бактериальный менингит (менингококковый, пневмококковый гемофильный) и абсцесс мозга, системный сальмонелез, риккетсиоз, внутриглазные инфекции.

Нежелательные эффекты

Миелотоксическое действие Острый лекарственный гемолиз Железодефицитная анемия, миодистрофия «Серый» коллапс Периферические невриты Дисбактериоз Алопеция.

При назначении левомицетина необходим строгий расчет дозы,  проведение терапевтического мониторинга, оценка функционального состояния печени, гематологический контроль до, в процессе и после лечения.

ГЛИКОПЕПТИДЫ

       На микробную клетку действуют бактерицидно. В России из данной группы зарегистрированы ванкомицин и тейкопланин. Основное значение имеют при лечении инфекции, вызванных полирезистентными грамположительными бактериями.

       Гликопептиды характеризуются преимущественной активностью в отношении аэробных и анаэробных кокков. К их действию чувствительный эпидермальный и золотистый стафилококки (в том числе MRSA и MRSE), стрептококки А, В, С, пневмококки, некоторые грамположительные бактерии (листерии, клостридии, коринебактерии).

       На грамотрицательные микроорганизмы гликопептиды не действуют. Развитие устойчивости к гликопептидам наблюдается при длительной терапии этими антибиотиками.

       Практически не всасываются в пищеварительном тракте. Гликопептиды хорошо распределяются в организме, проникая во многие органы, ткани и среды. Высокие концентрации создаются в плевральной, синивиальной асцитической жидкости. Через ГЭБ проходят только при воспалении оболочек.

Показаниями к назначению гликопептидов являются тяжелые инфекции (сепсис, септический эндокардит, септический артрит, перитонит, послеоперационные гнойные осложнения, катетер-ассоциированные инфекции и др.) вызываемые метициллинрезистентными штаммами стафилококков, энтерококками, стрептококками, а также псевдомембранозный энтероколит.

       В комбинации с аминогликозидами, бета-лактамами, рифампицином оксазолидинами проявляют бактерицидный синергизм.

       В настоящее время сохранение терапевтического потенциала гликопептидов возможно лишь в условиях применения их по строгим показаниям при постоянном мониторинге антибиотикорезистентности и ограничением продолжительности лечения 7 днями с переходом на альтернативные препараты.

Нежелательные эффекты

Нефротоксичность Ото-вестибулотоксичность Гематотоксичность Местные реакции(боль, жжение, флебит) Аллергические реакции Синдром «красного человека»(при быстром в/в ванкомицина может развиваться гипотензия, боль за грудиной, тахикардия, гиперемия лица и верхней половины туловища).Причина высвобождение гистамина из тучных клеток. Профилактика-медленная инфузия ванкомицина(не менее 60 минут).

ОКСАЗОЛИДИНЫ

       Новая группа антибиотиков, первым в которой является линезолид с коммерческим названием зивокс, лицензирован в США в апреле 2000 года. Предназначен для лечения грамположительных инфекций, вызванных устойчивыми к традиционным антибиотикам микроорганизмами. Линеозолид активен против стафилококков(включая MRSA и MRSE), бета-гемолитических стрептококков группы А, энтерококков и анаэробных грамположительных бактерий (клостридий). Механизм действия – бактериостатический, за счёт подавления синтеза белка бактериальной клетки на ранней стадии, что делает резистентность к линезолиду крайне маловероятной.

Фармакокинетика:

       Обладает 100% биодоступностью при пероральном применении (таблетки и суспензия), для внутривенного введения используется раствор в ампулах. Возможно использовать раннюю «ступенчатую» терапию ( переход на пероральное применение после внутривенного по достижении начального терапевтического эффекта) или пероральный прием в течении всего курса лечения.

       Максимальная концентрация в плазме достигается в ближайшие 2 часа после приема внутрь. Проходит через ГЭБ. Доза для детей по 10 мг/кг 2 раза в сутки. Длительность терапии 7-14 дней, может быть увеличена в зависимости от выделенного возбудителя, локализации и тяжести инфекционного процесса. Выведение линеозолида происходит преимущественно с мочой в виде исходного вещества (30%) и метаболитов с невысокой антибактериальной активностью. Линезолид обычно хорошо переносится. Возможны побочные реакции редко – диарея, головная боль, тошнота. Зивокс предпочтительнее ванкомицина.

Применение в клинической практике:

       Показан при инфекциях у больных с иммунодефицитными состояниями, онкопатологией, диабетом, циррозом печени и т. д. При грамположительных инфекциях линезолид должен быть препаратом первой линии и использоваться в качестве монотерапии. При смешанных инфекциях его следует сочетать с антибиотиками активными против грамотрицательной флоры. Он наиболее эффективен при лечении псевдомембранозного колита.

Табл. 9

Проникновение антимикробных препаратов  в бронхиальный секрет

Спирамицин  220% Эритромицин 5-215% Ципрофлоксацин 170% Тобрамицин 140-230% Азитромицин 100% Рокситромицин 24-102% Азлоциллин 80% Клиндамицин 61% Амикацин 18-50% Амоксициллин 6-40% Цефпиром 56% Кларитромицин  40%

Цефотаксим 24% Цефокситин 25% Цефроксим        18% Клоксациллин 15% Мезлоциллин 10-57% Нетилмицин 22-36% Цефтриаксон  50% Пиперациллин 17-24% Цефрадин 15% Ампициллин 3%

Табл. 10

Выведение антимикробных средств

Преимущественно почками	Преимущественно с желчью или метаболизируют в печени
Азтреонам	Доксициклин
Аминогликозиды	Клиндамицин
Ванкомицин	Линкомицин
Имипенем	Макролиды
Линезолид	Метранидазол
Меропенем	Пефлоксацин
Нитрофураны	Рифампицин
Пенициллины	Сульфаниламиды
Тейкопланин	Цефаперазон
Тетрациклин
Фторхинолоны (кроме пефлоксацина)
Цефалоспорины (кроме цефаперазона)

Табл. 11

Трансплацентарный переход некоторых антимикробных средств

Препараты	Показатель прохождения через плаценту в %
Амоксициллин	29,7
Ампициллин	28,3
Бензилпенициллин	10,2
Карбенициллин	30,4
Клоксациллин	25,3
Линкомицин	28,5
Рифампицин	14,4
Спирамицин	13,4
Цефазолин	37,1
Цефалексин	29,7
Цефоперазон	38,2
Эритромицин	18,3

Внеаудиторная самостоятельная работа.

Нарисовать интеллект-карту (или карты) по следующим вопросам:

Антибактериальные препараты, применяемые в амбулаторно-поликлинических условиях для лечения неосложненных бактериальных инфекций (верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, лор-органов, кожи, лимфатической системы (лимфаденит)). Антибактериальные препараты, применяемые в условиях стационара для лечения неосложненных бактериальных инфекций (верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, лор-органов, менингита, перитонита, остеомиелита, инфекционного артрита). Антибактериальные препараты, применяемые в условиях стационара для лечения затяжных и осложненных бактериальных инфекций (верхних и нижних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, мочевыделительной системы, лор-органов, менингоэнцефалита, перитонита, остеомиелита, сепсиса).

Задания по врачебной рецептуре:

Антибиотик из группы пенициллинов для приема внутрь. Антибиотик из группы «защищенных» пенициллинов. Антибиотик из группы цефалоспоринов, преимущественно влияющий на грамм положительные бактерии. Антибиотик для лечения инфекции мочевых путей. Антибиотик для лечения атипичной (хламидийной) инфекции. Аминогликозид для лечения внутрибольничной  инфекции. Антибиотик для лечения тяжелой кишечной инфекции Цефалоспорин 4 поколения с широким спектром действия. Антибиотик резерва для лечения осложненной инфекции. Цефалоспорин для лечения менингита.

аудиторная самостоятельная работа.