Учебно-методическое пособие «Клиническая фармакология: Рациональная фармакотерапия в педиатрии», Чита, 2015 (стр. 16 )

Средство для базисного лечения бронхиальной астмы из группы ингаляционных кортикостероидов. Топический кортикостероид для лечения атопического дерматита. Антигистаминный препарат первого поколения. Блокатор Н1 - гистаминовых рецепторов второго поколения. Системный кортикостероид для лечения анафилактического шока.

Аудиторная самостоятельная работа:

выписать рецепты в соответствии с заданиями по врачебной рецептуре решить ситуационные задачи

Ситуационные задачи.

4 года. На основании наличия рецидивирующего бронхообструктивного синдрома на фоне текущего атопического дерматита и наследственной предрасположенности к аллергическим заболеваниям выставлен диагноз: бронхиальная астма, легкая, персистирующая.

Назначьте базисную терапию.

Необходимы ли антигистаминные средства? Если да, то какие?

12 лет. Жалуется на постоянную заложенность носа, ринорею при контакте с кошкой. При обследовании выявлены специфические Ig Е в высоком титре к шерсти кошки и собаки.

Ваш диагноз?

Назначьте базисную и симптоматическую терапию.

10 лет находится в нефрологическом отделении на обследовании. При проведении внутривенной урографии через 5 мин после введения рентгенконтрастного вещества, содержащего иод, появился отек лица, затрудненное дыхание, снижение артериального давления.

Сформулируйте диагноз.

Окажите неотложную помощь.

5 лет, обратилась в приемный покой с клиникой острой аллергической реакции по типу крапивницы (папулезная сыпь по всему телу, зуд) после приема цитрусовых.

Окажите неотложную помощь.

3 лет, обратилась в приемный покой с клиникой острой аллергической реакции по типу отека Квинке (папулезная сыпь по всему телу, зуд, отек лица и конечностей) после введения антибиотика пенициллинового ряда по поводу абсцедирующего лимфаденита.

Окажите неотложную помощь.

10 лет, обратилась в приемный покой с клиникой острой аллергической реакции по типу крапивницы (папулезная сыпь по всему телу, зуд) после укуса осы.

Окажите неотложную помощь.

6 мес, обратились к участковому врачу по поводу обильных экзематозных зудящих высыпаний на лице и голенях, связанных с переводом ребенка на искусственное вскармливание молочной смесью «Малыш».

Предполагаемый диагноз?

Назначьте терапию.

5 лет, лечится в стационаре по поводу острой пневмонии. На 2 день лечения антибактериальными средствами (цефазолин в/м), после вечерней инъекции препарата, развилась клиника острой реакции по типу крапивницы (папулезная сыпь по всему телу, зуд).

Лечебная тактика дежурного врача

Тема 4. Клиническая фармакология препаратов, влияющих на сосудистый тонус

Учебная цель. Сформировать у студента способность и готовность назначать больным детям и подросткам адекватное (терапевтическое) лечение в соответствии с выставленным диагнозом, осуществлять алгоритм выбора медикаментозной терапии больным детям и подросткам с различными формами артериальной гипертензии.

Студенты должны:

иметь представление (базовый уровень знаний):

- механизмы регуляции сосудистого тонуса;

- причины развития артериальной гипертензии;

- классификацию, механизм действия препаратов, влияющих на сосудистый тонус;

- общие принципы оформления рецептов лекарственных средств.

знать:

клинико-фармакологическую характеристику основных групп лекарственных препаратов (особенности фармакокинетики и фармакодинамики, клинические показания к применению, побочные эффекты и взаимодействие): центральные агонисты адренорецепторов и имидазолиновых рецепторов (клофелин, метилдофа); периферические блокаторы адренергических систем (пропранолол, атенолол, метопролол); прямые и непрямые блокаторы ангиотензиновых рецепторов (каптоприл, эналаприл, лозартан); антагонисты кальция (нифедипин, верапамил); комбинированные гипотензивные средства. рациональный выбор лекарственных средств при лечении основных вариантов артериальной гипертензии (почечная артериальная гипертензия, эндокринная, церебральная, первичная артериальная гипертензия). рациональный выбор лекарственных средств при лечении неотложного состояния: гипертонический криз.

Уметь:

разработать больному ребенку или подростку план лечения с учетом течения болезни и проводить рациональный выбор наиболее эффективных и безопасных препаратов при различных вариантах артериальной гипертензии. выписывать в рецептах препараты: клофелин, гидрохлортиазид, эналаприл, каптоприл, лозартан, анаприлин, карведилол, нифедипин, исрадипин.

Владеть:

- алгоритмом выполнения основных лечебных мероприятий по оказанию первой врачебной помощи детям и подросткам при неотложном состоянии – гипертонический криз.

Блок информации

Лекарственные средства, влияющие на сосудистый тонус

  Принципы гипотензивной терапии:

уменьшение ОЦК в организме больного (диуретики) уменьшение минутного объема крови вследствии уменьшения ЧСС и ударного объема увеличение артериального кровотока посредством снижения периферического сосудистого сопротивления

Лекарственные препараты, применяемые при артериальной гипертензии:

Препараты центрального действия:

клофелин, метилдофа.

В-адреноблокаторы:

В1/В2

Пропранолол

В1 (кардиоселективные):

Атенолол,

Метопролол

Вазодилятаторы:

Ингибиторы АПФ:

Каптоприл,

Эналоприл

Антагонисты ангиотензина 2:

Лозартан

Антагонисты кальция:

Верапамил,

Нифедипин,

Альфа1-адреноблокаторы:

Празозин

Донаторы NO:

Нитропруссид натрия

Периферические адренергические ингибиторы:

резерпин, гуанетидин (октадин)

Блокаторы центральных имидазоловых рецепторов:

моксонидин

Неизвестного механизма:

Гидралазин (апрессин)

Для лечения детей и подростков с АГ используются следующие группы гипотензивных препаратов:

Средства, уменьшающие объем плазмы (диуретики) Препараты, снижающие сердечный выброс (бета-блокаторы) Ингибиторы АПФ Блокаторы кальциевых каналов Антагонисты рецепторов ангиотензина 2

Рис. 3 Препараты центрального действия (средства, угнетающие сосудодвигательный центр).

К гипотензивным веществам центрального действия относятся клофелин (клонидин) и метилдофа (допегит, альдомет).

Механизм действия: Клофелин – альфа2-адреномеметик, влияет на альфа2-адренорецепторы головного мозга, активируя постсинаптические рецепторы и вызывая гиперполяризацию их мембран, тем самым, угнетая функцию. В результате этого снижается ЧСС, общее периферическое сопротивление. Препарат угнетает центральную нервную систему, снижает симпатическую иннервацию к периферическим тканям; снижает резистентность почечных сосудов, усиливает почечный кровоток, снижает секрецию ренина (Рис.3).

Фармакодинамика: гипотензивное действие развивается через 1-2 часа после приема внутрь и продолжается после однократного приема 6-8 часов, максимальный гипотензивный эффект развивается через 2-4 часа и продолжается до 5 часов. При резком прекращении приема клонидина возможно развитие синдрома «отмены», что проявляется «рикошетной гипертензией», головными болями, нервозностью, тремором, тахикардией.

У детей чувствительность к препарату отличается индивидуальностью, поэтому назначать препарат начинают с малых доз, затем дозу повышают под контролем АД каждые 2-3 дня.

Возможные осложнения: нарушение сна, сухость слизистых, брадикардия, нарушение секреции слюны, запоры.

Суточная доза 0,02-0,05 мг/кг в 2-4 приема (в таблетках 0,075 мг и 0,15 мг). Большую дозу следует назначать вечером, на ночь с учетом седативного действия препарата.

В-адреноблокаторы.

Действие В-адреноблокаторов на сердечно-сосудистую систему зависит от тонуса симпатической нервной системы. Они устраняют симпатическое влияние на сердце и урежают ЧСС, снижают сократимость миокарда, что сопровождается замедлением нарастания давления в желудочке.

Однократное введение В-блокаторов мало влияет на АД в покое, но при длительном применении оно снижается. Только через 4 недели полностью проявляется их гипотензивное действие. Препараты этой группы нивелируют гипертензивные реакции при физическом и эмоциональном напряжении, связанном с выполнением обычных нагрузок, и могут способствовать медленному регрессу гипертрофии стенок артериол.

Существенное преимущество В-блокаторов при гипертензии состоит в отсутствии гипотензивной реакции в ответ на физиологические стрессы, связанные с выполнением физических нагрузок, переходом в положение стоя, при высокой температуре окружающей среды, т. к. В-адреноблокаторы не нарушают адаптационных механизмов, опосредуемых через альфа-адренорецепторы (рефлекторное компенсаторное сужение сосудов в соответствии с ситуацией).

Некоторые В-блокаторы обладают свойствами частичных агонистов (внутренняя симпатомиметическая активность). Эти препараты меньше урежают сокращения сердца, как в покое, так и при физических нагрузках, меньше снижают сердечный выброс.

Препараты этой группы классифицируются по их фармакокинетическим (растворимость в жирах и в воде) и фармакодинамическим (селективные В1-блокаторы и неселективные). Кроме того, учитываются дополнительные фармакологические особенности этих препаратов, такие как внутренняя симпатомиметическая активность и мембраностабилизирующий эффект.

В детской практике из этой группы препаратов чаще всего используется анаприлин(обзидан, пропранолол) в возрастной дозировке 0,5 мг/кг/cут. Показания для применения анаприлина: гипердинамические формы артериальной гипертензии с тахикардией и повышенным сердечным выбросом, синдром вегетативной дисфункции, тиреотоксикоз, феохромацитома, синдром удлиненного QT, аритмии. При назначении В-блокаторов могут проявиться нежелательные эффекты: бронхоспазм, сердечная недостаточность, А-В блокада.