Учебно-методическое пособие «Клиническая фармакология: Рациональная фармакотерапия в педиатрии», Чита, 2015 (стр. 28 )

Нексиум 10-20 мг в сутки однократно 3 недели Мотилиум 3-4 недели Фосфалюгель 3-4 недели

При неэффективности консервативной терапии применяют хирургическое лечение.

Гастропротекторы

  К гастропротекторам относят лекарственные средства, повышающие резистентность слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки к воздействию агрессивных факторов. Гастропротективное действие осуществляется путем активации естественных механизмов защиты слизистой оболочки или образования дополнительного защитного барьера в области эрозии или язвы.

  В настоящее время используют пленкообразующие гастропротекторы – препараты висмута (висмута субцитрат коллоидный, висмута субнитрат, висмута субсалицилат) и алюминия (сукральфат), цитопротективные гастропротекторы (мизопростол).

Препараты висмута

Препараты висмута в кислой среде желудка образуют гликопротеин-висмутовый комплекс, концентрирующийся преимущественно в области эрозий и язв. Возникает защитный барьер, препятствующий обратной диффузии Н+, что ускоряет заживление поражений. Данная группа препаратов обладает угнетающим действием на H. pilori.

Де-нол (висмута трикалия дицитрат)

Препарат первой линии лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны. Обладает гастропротективным действием. Образует защитную пленку на поверхности язв и эрозий, препятствуя тем самым воздействию соляной кислоты, пепсина и ферментов. Увеличивая синтез простагландина Е, образование слизи и секрецию бикарбоната натрия, стимулирует активность цитопротективных механизмов. Приводит к накоплению эпидермальных факторов роста в зоне дефекта. Препарат обладает бактерицидным действием по отношению к H. pilori.

Практически не всасывается из ЖКТ. Выводится преимущественно с калом.

Взрослым и детям старше 12 лет препарат назначают по 1 табл. 4 раза в сутки за 30 мин до еды и на ночь; детям от 8 до 12 лет – по 1 табл. 2 раза в сутки за 30 мин. до еды; детям от 4 до 12 лет – в дозе 8 мг/кг/сутки, разделив на 2 приема за 30 мин. до еды.

Сукральфат

Сукральфат (вентер) представляет собой аморфный порошок белого цвета, нерастворимый в воде и этаноле и растворимый в концентрированных кислотах и щелочах. В разбавленных кислотах, каковой является желудочная кислота, сукральфат образует характерную пастообразную массу, что играет большую роль в лечении пептической язвы.

Механизмы действия и фармакологические эффекты:

Незначительное антацидное действие: 1 г сукральфата нейтрализует 13 мэкв соляной кислоты, а по скорости нейтрализации составляет не более 25% от скорости обычных антацидов. Образование защитного слоя  за счет сцепления с поверхностью язвы (степень сцепления с поверхностью язвенного дефекта образовавшейся полимерной пленки в 6-7 раз выше таковой с интактной поверхностью). В процессе деалюминизации происходит образование сахарозных сульфатных анионов и катионов сукральфата; одновременно в желудочном соке в результате протонирования происходит процесс разложения альбумина с образованием катионов альбумина. В результате электростатического взаимодействия происходит формирование нерастворимых и стабильных соединений между отрицательно заряженным сукральфатом и положительно заряженными белками на поврежденной поверхности слизистой оболочки. Как препарат, содержащий ионы алюминия,  повышает синтез простагландинов в слизистой оболочке ЖКТ, что определяет его высокую репарационную активность. Обладает каталитическими свойствами и способствует переносу электронов к электронтранспортной цепи микросом (по-видимому, за счет ионов алюминия) что приводит к приросту цитохромов. Кроме того, предполагается, что сукральфат тормозит адгезию пилоричесого хеликобактера на поверхности эпителия, обладая косвенным антихеликобактерным действием. Сукральфат взаимодействует с пепсином, адсорбируя его на себе, при этом, естественно, в виде суспензии он более эффективен, чем в пастообразном состоянии. Сукральфат тормозит действие пепсина на 32-55%. Также он связывает и желчные кислоты: 1 г сукральфата связывает максимально 112 мг гликохолевой кислоты. Как все соединения алюминия, сукральфат тормозит эвакуацию содержимого из желудка.

Лишь 3-5% перорально введенного сукральфата всасывается в системный кровоток. Выводится с мочой в неизмененном виде. Период полувыведения -6-20 часов.

Сукральфат обладает выраженным репарационным действием, но максимальная активность его будет проявляться при нормальной кислотности желудочного содержимого.

Слабительные средства

При лечении запоров применяется следующие группы препаратов:

- осмотические слабительные;

- средства, тормозящие всасывание воды из кишечника;

- синтетические слабительные;

- солевые слабительные;

- средства, стимулирующие продвижения по кишечнику каловых масс;

- агонисты серотониновых рецепторов.

Осмотические слабительные

Осмотические слабительные содержат плохо всасывающиеся углеводы (лактулозу) или высокомолекулярные полимеры (макрогол), способствующие задержке в просвете кишечника воды. При их приеме осмотическое давление химуса в тонкой кишке возрастает, что способствует секреции воды в ее просвете.

Дюфалак

Это оригинальный препарат, основным действующим веществом которого является лактулоза. Усиливает физиологические механизмы опорожнения кишечника, не всасывается в ЖКТ и поступает в толстый кишечник в неизмененном виде, где расщепляется бифидо - и лактобактериями, в результате чего образуются органические кислоты, которые способствуют увеличению кишечного содержимого и стимулируют перистальтику кишечника, ускоряя его опорожнение. Дюфалак не только устраняет запор, но и восстанавливает самостоятельную работу кишечника и способствует нормализации микрофлоры.

Дюфалак принимается 1 раз утром после завтрака. Дозировка зависит от возраста ребенка и подбирается индивидуально: дети от 0 до 3 лет – 5 мл, от 3 до 6 лет 5-10 мл, от7 до 14 лет 10-15 мл.

Средства, тормозящие всасывание воды из кишечника

К лекарственным средствам, тормозящим всасывание воды из кишечника и стимулирующим перистальтику  вследствие раздражения хеморецепторов слизистой оболочки преимущественно толстой кишки, относятся антрагликозиды, в частности препараты листьев сены. После приема внутрь эффект развивается через 6-12 часов. Стул нормализуется после нескольких дней регулярного приема. Выводится из организма с мочой и калом.

Противопоказания: спастический запор, спастический колит, кишечная непроходимость.

Синтетические слабительные (бисакодил)

Бисакодил расщепляется в щелочном содержимом кишечника и раздражает рецепторы слизистой оболочки, повышает продукцию слизи в толстом кишечнике, ускоряет и усиливает его перистальтику. Практически не всасывается из пищеварительного тракта. Обладает также ветрогонным действием.

Противопоказания: кишечная непроходимость, спастический запор, острые воспалительные заболевания органов брюшной полости, дети до 6 лет.

Солевые слабительные

Солевые слабительные (натрия сульфат, магния сульфат, карловарская соль искусственная) практически не всасываются после приема внутрь и вследствие создания высокого осмотического давления удерживают воду в кишечнике, вызывают его растяжение, что в конечном итоге приводит к усилению его перистальтики и учащению дефекации. Кроме того, они оказывают прямое раздражающее действие на рецепторы кишечника. Из-за способности задерживать всасывание токсинов из кишечника солевые слабительные назначают при отравлениях.

Средства, стимулирующие продвижения по кишечнику каловых масс

К средствам данной группы относят: пшеничные отруби, мукофальк. Мукофальк – гранулы для приготовления пероральной суспензии с запахом яблока или апельсина, представляющие собой гидрофильные волокна из наружной оболочки семян подорожника и удерживающие воду в количествах, значительно превышающих их массу. Препарат предотвращает сгущение кишечного содержимого и тем самым облегчает опорожнение кишечника.

Агонисты серотониновых рецепторов

Тегасерот – частичный агонист серотониновых рецепторов рецепторов типа 4 (5-НТ4), стимулирует тонус и моторику пищеварительного тракта, снижает висцеральную чувствительность при растяжении толстой кишки.

Желчегонные средства

Желчегонные препараты подразделяются на две большие группы:

Холеретические препараты симулируют образование печенью желчи и желчных кислот:

Истинные холеретики (лиобил, холензим, аллахол, холагон, оксафенадин, никодин, фламин, кукурузные рыльца, барбарис, пижма, бессмертник, шиповник) – стимулируют образование желчи и жирных кислот. Гидрохолеретики (препараты валерианы, женьшеня, салицитаты, минеральные воды) – увеличивают секрецию желчи за счет водного компонента. Препараты, содержащие желчные кислоты (дехолин, холагон, аллахол, холензим, холецин). Препараты химического синтеза (никодин, оксафенамид, циквалон) Препараты растительного происхождения (тысячелистник, мята, крапива, березовые почки, ромашка, зверобой, бессмертник песчаный).

Холекинетики, раздражая рецепторы слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, вызывают выработку холецистокинина, контролирующего кинетику желчного пузыря и сфинктера Одди, и способствуют усиленному поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Препараты обычно хорошо переносятся детьми. Показания к назначению холекинетиков: холестаз, ДЖВП.

Таблица 43

Желчегонные препараты.

Название препарата	Состав	Механизм действия	Способ применения
Лиобил	Лиофилизированная желчь	Таблетки 0,2 г. Назначаются в зависимости от возраста по Ѕ - 1 – 2 таблетки 3 раза в день сразу после еды. Курс 1 – 2 месяца.
Холеретики синтетического происхождения.
Никодин	Желчегонное; Противовоспалительное; Бактерицидное; Гепатотропное; Подавление процессов гниения и брожения	Производное амида никотиновой кислоты и формальдегида	Таблетки 0,5 г. Назначаются детям до 3 лет – 0,05-0,2 г на прием; 4 – 6 лет – 0,25-0,5 г; 7 – 12 лет – 0,5-0,75 г; старше 12 лет – 0,5-1 г. Курс лечения 2 – 3 недели
Оксафенамид	Желчегонное (гидрохолеретик); Спазмолитическое	Производное салициловой кислоты	Таблетки 0,25 г. Назначаются детям до 3 лет – 0,025-0,1 г; 4 – 6 лет – 0,15-0,25 г; 7 – 12 лет – 0,25-0,3 г; старше 12 лет – 0,25-0,5 г 3 раза в день перед едой.
Холонертон (Холестил)	Спазмолитическое; Желчегонное (холеретик).	Гемекронон 400 мг	Драже 0,4 г. Назначают по 1 драже 3 раза в день перед едой.
Циквалон	Противовоспалительное Желчегоннное (холеретик, холекинетик).	Производное циклогексанона	Таблетки 0,1 г. Назначают детям до 3 лет – 0,005-0,02 г; 4 – 6 лет – 0,03-0,06 г; 7 – 12 лет – 0,07-0,1 г; в старшем возрасте 0,1-0,2 3 – 4 раза в день. Курс лечения 2 – 3 недели. При необходимости проводят повторный курс через 1-2 мес.
Комбинированные холеретики
Аллохол	Желчегонное; Усиливает секреторную функцию печени; Повышает синтез желчных кислот; Стимулирует двигательную активность кишечника; Уменьшает процессы гниения.	Сухая желчь животных 0,08 Сухой экстракт чеснока 0,04 Экстракт крапивы 0,005	Назначается детям: до 7 лет по 1 таблетке 0,105 г (без оболочки) и 0,21 г (с оболочкой); старше 7 лет – по 2 таблетки Курс лечения 3 – 4 недели с перерывами в 3 – 4 месяца.
Дигестал	Желчегонное; усиливает секреторную функцию печени; повышает синтез желчных кислот; стимулирует двигательную активность кишечника; уменьшает процессы гниения.	Панкреатин 200 мг Гемицеллюлоза 50 мг Экстракт желчи 25 мг	Назначается внутрь по 1 – 2 драже 3 раза в день во время еды.
Фестал	Желчегонное; Усиливает секреторную функцию печени; Повышает синтез желчных кислот	Комбинированный препарат, содержащий ферменты поджелудочной железы (10 ед. липазы и амилазы, 17 ед. протеаз), 25 мг компонентов желчи и гемицеллюлозы.	Назначают внутрь в зависимости от возраста от Ѕ до 1 – 2 таблеток 3 раза в день во время или после еды.
Холензим	Желчегонное; Усиление синтеза желчных кислот; Спазмолитическое	Желчь сухая 0,1г Высушенная поджелудочная железа 0,1г Высушенная слизистая тонких кишок убойного скота 0,1 г.	Таблетки 0,3 г. Назначаются детям: от 4 до 6 лет – 0,1-0,15 г; от 7 до 12 лет – 0,2-0,3г; в  старшем возрасте по 1 таблетке 1 – 3 раза в день после еды.
Препараты растительного происхождения, обладающие холеретическим действием
Гепатофалькплаита	Гепатопротективное; антитоксическое; мембраностабилизирующее; анальгезирующее; спазмолитическое; желчегонное; противовоспалительное	Сухой экстракт плодов растопши пятнистой 140 мг; Сухой экстракт трав и корня чистотела большого 100 мг; Сухой экстракт корневища тулшерика Манского 25 мг.	Назначается по 1 капсуле 3 раза в день. Курс лечения 1 – 3 месяца, повторить через 1 – 3 месяца.
Курепар	Парагвайский почечный чай Жидкий экстракт филантуса	Назначается внутрь по 1 ампуле 2 раза в день, предварительно растворив ее содержимое в стакане воды или сока. Курс лечения 15 – 20 дней
Фламин	Спазмолитическое;ПротивомикробноеЖелчегонное	Сухой концентрат бессмертника, содержит флавоны	Таблетки 0,05. Назначается детям: до 3 лет – ј таблетки; 4 – 6 лет – Ѕ таблетки; 7 – 12 лет – 1 таблетка. Предварительно таблетку растворить в Ѕ стакане воды, применяют 3 раза в день за 30 минут до еды в течение 1 месяца. Курс лечения 2 – 3 недели.
Фуметерре	Алколоиды, фумалин и другие активные вещества.	Желатиновые капсулы. Назначаются по 1 капсуле 2 раза в день (утро, вечер) в течение 1 –2 недель.
Холагогум	Усиливает выработку желчи гепатоцитами; способствует опорожнению желчного пузыря; стимулирует секрецию поджелудочной железы; способствует растворению холестерина, входящего в состав камней.	Экстракт чистотела спиртового сухого 40 мг Экстракт куркумы спиртовой сухой 20 мг Экстракт листьев шпината водного 50 мг Эссенциальные фосфолипиды Масло мяты перечной 5 мг Масло куркумы 5 мг	Капсулы. Назначаются по 1 капсуле 3 раза в день во время еды в течение 7 дней, затем дозу снижают до 2 капсул в сутки.
Холагол	Противовоспалительное; Желчегонное.	Красящее вещество корня куркумы 0,0225 г Элюдии из крушины 0,009 г Магния салицилат Эфирные масла Спирт 0,8 г Оливковое масло до 10 г	Назначается 3 раза в день перед едой в течение 2 – 3 недель Детям дошкольного воз-раста по 1 – 3 капли; школьникам 3 – 5 капель на сахаре.
Холосас	Желчегонное	Сироп из сгущенного водного экстракта шиповника и сахара	Назначается по 1 – 2 чайной ложки 2 – 3 раза в день перед едой 3 – 4 недели.
Холофлукс	Желчегонное; спазмолитическое; стимулирует желудочную и панкреатическую секрецию; послабляющее действие.	В 100 г чая содержится: листья шпината 3,9 г плод чертополоха 1,7 г трава чертополоха трава чистотела 15,2 г трава тысячелистника 4,5 г корневище ревеня 5,6 г корень и трава одуванчика 4,5г сухой спиртовый экстракт корневища куркумы 150мг экстракт алоэ 450 мг масло куркумы 28,5 мг	Порошок 37,5 г во флаконе 150 мл. Одну чайную ложку чая заливают горячей водой и размешивают. Назначается по 1 чайной ложке порошка, растворенного в 100 мл горячей воды, 2 – 3 раза в день до еды.
Холекинетики химического происхождения
Берберина бисульфант	желчегонное; гипотензивное	Алколоид берберии	Назначается детям: до 3 лет – 0,0005-0,001 4 – 6 лет – 0,001-0,002 7 – 12 лет – 0,003-0,005 старше 12 лет - 0,005 г 3 раза в день перед едой.
Ксилит	холекинетик; способствует всасыванию витаминов группы В.	Пятиатомный спирт, полученный из хлопковой шелухи.	Назначают внутрь в 20 % растворе утром натощак и перед обедом. Разовая доза из расчета 0,2 – 0,3 г сухого вещества на 1 кг массы тела, но не более 50 г в сутки.
Магния сульфат	желчегонное; рефлекторно усиливает выработку холецистокинина; послабляющее.	20 – 25 % раствор сульфата магния	Назначается детям: до 3 лет по 1 чайной ложке, 3 – 7 лет по 1 десертной ложке, 8 – 14 лет по 1 столовой ложке 2 – 3 раза в день за 15 – 20 минут до еды.
Сорбит	холекинетик – сокращает желчный пузырь и расслабляет сфинктер Одди; холеретик; витаминосберегающее действие.	Многоатомный спирт.	Назначают 20 % раствор 2 –3 раза в день за 30 минут до еды или через час после еды. Разовая доза из расчета 0,1 – 0,3 г сухого вещества на 1 кг массы тела. Курс лечения 1 – 2 месяца.

Холеспазмолитики  - используют экстракт белладонны, папаверин, бускопан, риабал, метацин, платифиллин, миолитики (но-шпа, галидор, одестон). Для длительного лечения предпочтительно применение миолитиков, которые в отличие от холинолитиков не оказывают тормозящего влияния на хелатообразование и отток желчи из-за ее сгущения.