Национальные рекомендации по ведению детей с врожденными пороками сердца (стр. 20 )

Транслюминальная баллонная вальвулопластика может быть выполнена у асимптомных пациентов с диспластичными клапанами ЛА и пиковым градиентом систолического давления выше 60 мм рт. ст. или средним градиентом выше 40 мм рт. ст. (Доказательный уровень: С) Транслюминальная баллонная вальвулопластика может быть выполнена у симптомных пациентов с диспластичным клапаном ЛА с пиковым градиентом систолического давлеия выше 50 мм рт. ст. или средним градиентом выше 30 мм рт. ст. (Доказательный уровень: С)

Класс III

Транслюминальная баллонная вальвулопластика не рекомендуется асимптомным пациентам с пиковым градиентом систолического давления менее 50 мм рт. ст. при наличии нормального сердечного выброса. (Доказательный уровень: С) Транслюминальная баллонная вальвулопластика не рекомендуется симтомным пациентам со стенозом ЛА и выраженной легочной регургитацией (Доказательный уровень: С) Транслюминальная баллонная вальвулопластика не рекомендуется симптомным пациентам с пиковым градиентом систолического давления менее 30 мм рт. ст. (Доказательный уровень: С) 7.7.2 Транслюминальная баллонная вальвулопластика клапана ЛА

С момента первого сообщения об успешной баллонной вальвулопластике по поводу стеноза клапана ЛА (Kan J. S., 1982) эта процедура стала методом выбора в терапии классического стеноза клапана ЛА. При баллонной вальвулопластике происходит разделение комиссур, чем обусловлено снижение градиента систолического давления на клапане. При дисплазии створок клапана ЛА баллонная вальвулопластика менее эффективна. Процедура обычно выполняется через правую бедренную вену. Выявлено, что из-за эластичности кольца клапана ЛА более эффективным для достижения хорошего результата (остаточный градиент систолического давления на клапане ЛА менее 30 мм рт. ст.), является использование  баллонов в 1.4 раза большего диаметра, по сравнению с размером кольца ЛА. Осложнения процедуры минимальны. Во время проведения процедуры преобладают вагусные симптомы, имеют место желудочковые экстрасистолы и блокада правой ножки пучка Гиса, индуцированные катетером. Другие осложнения включают появление легочной регургитации, отека легких, в основном, от возросшего легочного кровотока в ранее не перфузированные участки легких, перфорацию сердца и тампонаду, АВ блокаду высокой степени и преходящую обструкцию (спазм) выводного отдела ПЖ. Последнюю иногда называют «суицидальным ПЖ», причиной ее является внезапный спазм выводного отдела ПЖ после проведения процедуры и удаления баллона-катетера из области клапана ЛА. Это состояние можно скорректировать путем увеличения обьема циркулирующей крови и назначения бета-блокаторов.

7.7.3 Открытая легочная вальвулотомия или протезирование клапана ЛА.

Т. Sellors (1948) сообщил о первой успешной открытой вальвотомии. У пациентов с диспластичными створками клапана ЛА требуется частичная или полная вальвэктомия, при гипоплазии кольца клапана или ствола ЛА часто выполняется имплантация трансаннулярной заплаты. Резидуальная легочная регургитация является частым следствием всех этих операций. Спустя десятилетия таким пациентам необходимо протезирование клапана ЛА.

У пациентов со стенозом ЛА и значительной легочной регургитацией необходимо протезирование клапана ЛА. Протезирование механическим протезом используется редко из-за возможного тромбоза клапана. Протезирование клапана ЛА механическим протезом может рассматриваться в качестве приемлемого варианта у пациентов, уже перенесших несколько операций, принимающих варфарин по поводу уже имплантированных механических протезов клапанов сердца. Из-за низкого давления в легочном артериальном русле, несмотря на прием антикоагулянтов, риск тромбоза механического протеза в позиции клапан ЛА остается очень высоким. Пациентам могут быть имплантированы биологические протезы с хорошими непосредственными гемодинамическими результатами, однако во всех этих протезах со временем происходит дегенерация. У пациентов со значительно расширенным стволом ЛА и стенозом клапана ЛА нет каких-либо протоколов, определяющих размер, при котором показано вмешательство. Так как эти аневризмы находятся в условиях низкого давления, разрыв происходит крайне редко и  решение о вмешательстве принимается, в зависимости от того, есть ли сдавление предлежащих структур или связь легочной регургитации с увеличением размеров ПЖ (Veldtman G. R., 2003). У этих пациентов можно выполнить редукцию ствола ЛА или имплантацию клапансодержащего кондуита. Ранняя смертность при операциях по поводу изолированного стеноза ЛА у детей составляет примерно 1%. Свобода от повторных вмешательств после имплантации биологического кондуита в течение 10 лет составляет 70-90% в зависимости от типа протеза. Может прогрессировать резидуальный стеноз, появиться легочная регургитация, Прогрессирование легочной регургитации может потребовать протезирования клапана ЛА.

7.8 Рекомендации по клиническому обследованию и послеоперационному ведению

Класс I

Всем пациентам после хирургической или баллонной вальвулопластики показано регулярное клиническое обследование. Особое внимание следует уделять степени легочной регургитации, давлению в ПЖ, его размеру и функции, степени трикуспидальной регургитации. Частота обследований определяется, исходя из тяжести гемодинамических нарушений, должна быть не реже одного раза в 5 лет (Доказательный уровень: С)

Шум легочной регургитации очень легко можно пропустить, так как он очень короткий и мягкий из-за быстрого выравнивания диастолического давления в ЛА и ПЖ. После успешной легочной вальвулопластики тень сердца на рентгенографии должна быть нормальных размеров. Прогрессивное увеличение сердечной тени должно способствовать поиску легочной регургитации или сочетанной патологии. Развитие предсердных аритмий также должно свидетельствовать об остаточных нарушений гемодинамики, таких как легочная регургитация.

Основными предикторами отдаленных результатов являются размер кольца клапана ЛА и морфология клапана. Легочная регургитация присутствовала в большинстве случаев, когда соотношение диаметра баллона и диаметра кольца клапана ЛА превышало 1.4, что свидетельствует об оптимальном соотношении от 1.2 до 1.4. Легочная регургитация была следующей степени: отсутствие регургитации – у 29% пациентов, тривиальная – у 22%, незначительная – у 45%, умеренная – у 7% и значительная - 0%. Если при первичной процедуре не удавалось значительно снизить систолический градиент на клапане ЛА, это являлось плохим прогностическим признаком для отдаленного послеоперационного периода. При появлении рестеноза после баллонной вальвулопластики, повторная эндоваскулярная процедура более эффективна для пациентов без дисплазии клапана ЛА (Jarrar M., 1999).

Некоторые авторы сообщают о сопоставимости результатов баллонной вальвулопластики и открытого хирургического вмешательства (Peterson C., 2003). Транслюминальная баллонная вальвулопластика является альтернативой хирургической вальвулопластике или протезированию клапана ЛА у пациентов с классическим воронкообразным стенозом клапана. У пациентов с диспластичными клапанами ЛА эффективность ее гораздо ниже. Послеоперационный стеноз клапана ЛА, стеноз кондуита или аллографта могут приводить к клиническим проявлениям обструкции пути оттока из ПЖ, с дегенерацией клапана. После хирургической вальвулотомии обычно есть легочная регургитация и, спустя 3-4 декады жизни, могут возникнуть дисфункция ПЖ и трикуспидальная регургитация, которые могут потребовать у некоторых пациентов протезирования клапана ЛА. Протезирование следует выполнять до появления выраженного увеличения ПЖ и при любой степени регургитации, выше умеренной. Снижение толерантности к физической нагрузки или появление предсердных аритмий также является знаком необходимости протезирования клапана ЛА. Это усиливает значение пожизненного контроля за такими пациентами (Earing M. G., 2005).

7.8.1 Пациенты после предшествующей коррекции

Показания для проведения повторной операции такие же, как и до первичного вмешательства. Основное отличие заключается в наличии легочной регургитации. При наличии регургитации в условиях низкого давления в ЛА (среднее давление в ЛА менее 20 мм рт. ст.), диастолический градиент между ПЖ и ЛА может быть крайне мал и выявить значительную регургитацию может быть очень трудно. Рестеноз после транслюминальной баллонной вальвулопластики встречается чаще, если сразу после вмешательства остаточный градиент превышает 30 мм рт. ст. Расширенная ЛА может не уменьшиться в размере после вмешательства на клапане.

7.8.2 Профилактика эндокардита

Эндокардит клапана ЛА крайне редок и профилактика эндокардита не рекомендована (Dore A., 2003).

7.8.2 Физическая нагрузка и занятия спортом

Доклад AHA 1986 года (Gutgesell H. P., 1986) рекомендует не ограничивать активность пациентов с незначительным стенозом клапана ЛА, пациентам с умеренным стенозом рекомендованы легкие упражнения. Нагрузки запрещены только пациентам с выраженной степенью стеноза ЛА. По материалам доклада ACC Task Force (McNamara D. G., 1985) возможно участие во всех соревнованиях, если градиент систолического давления на клапане ЛА менее 50 мм рт. ст., если градиент на клапане выше 50 мм рт. ст. разрешены занятия только низкоинтенсивными видами спорта.

7.9 Обструкция, вызванная надклапанным стенозом ЛА, стенозом ветвей или периферическими стенозами ЛА. 7.9.1 Определение и сочетанные пороки

Надклапанный стеноз может быть вызван сужением ствола ЛА, бифуркации, главных или периферических легочных артерий. Деформация ЛА в виде «песочных часов» является одной из форм надклапанного стеноза ЛА и обычно располагается на уровне верхушек комиссур клапана. Другие стенозы ЛА расположены в ветвях ЛА на различном уровне и могут быть от единичных локальных стенозов до диффузной гипоплазии легочного артериального дерева. Сегменты ЛА, расположенные дистальнее суженного участка, могут быть расширенными. Описаны надклапанные мембранные формы обструкции ЛА. Стенозы легочных артерий могут иметь важное значение при синдромах Аладжилля и Кейтеля (Hadchouel M., 2002).

Стеноз ЛА может быть следствием врожденной краснухи, синдрома Вильямса, формирования рубца в области манжеты на ЛА после операции Мюллера или в области наложения системно-легочного анастомоза. Гистологически эти зоны представлены участками интимальной пролиферации с различной степенью гиперплазии медии и потери эластических волокон. Эти участки могут быть единичными или множественными, степень сужения может варьировать от незначительного стеноза до полной окклюзии. Подобные изменения описаны у пациентов с системными васкулитами, такими как артериит Behcet или Такаясу, у пациентов с синдромами Элерса-Данлоса и Сильвера. Из-за низкого сосудистого сопротивления легочного артериального русла для возникновения легочной гипертензии необходима значительная степень сужения сосудов. Большинство клиницистов определяют ангиографически значимый стеноз, как сужение более, чем на 50% диаметра сосуда. Эти значительные сужения имеют большой градиент систолического давления и вызывают гипертензию в проксимальных отделах легочного артериального русла.