Заболевания слизистой оболочки полости рта (стр. 23 )

Различают хроническую (дискоидную) и острую (системную) красную волчанку (lupus erythematosys). Болеют преимущественно женщины, начинается заболевание обычно с 20—40 лет.

МЕТОДИЧЕСКАЯ РА1РАБОТКА № 18

ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ 5 КУРСА (10 СЕМЕСТР)

СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТА

(ДЛЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЕЙ)

ТЕМА: Изменения слизистой оболочки полости рта при дерматозах.
Герпетиформный дерматит Дюринга, красная волчанка. Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика.

ЦЕЛЬ:

• Рассмотреть классификацию, клинику, диагностику, дифференциальную диагностику дерматита Дюринга и красной волчанки.

Воспитательная цель: освоить деонтологические аспекты оказания помощи больным при дерматозах

МАТЕРИАЛЬНОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ: слайды, компьютерные программы, компьютерные фильмы, видеофильмы, тематические больные, тесты, ситуационные задачи.

МЕСТО ПРОВЕДЕНИЯ: учебная база кафедры терапевтической стоматологии.

ВОПРОСЫ ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ:

1.  Определение дерматита Дюринга.

2.  Современное состояние проблемы этиологии и патогенеза.

3.  Что такое гиперкератоз, паракератоз, гранулёз, акантоз.

4.  Строение слизистой оболочки полости рта, слои многослойного плоского эпителия. Первичный и вторичный морфологический элемент слизистой оболочки полости рта.

5.  Назовите антисептики, обезболивающие кератопластические препараты, их механизм действия.

ТЕСТОВЫЙ КОНТРОЛЬ ИСХОДНОГО УРОВНЯ ЗНАНИЙ

( тесты прилагаются)

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ:

1.  Каковы изменения слизистой оболочки полости рта при дерматозах.

2.  Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика дерматита Дюринга

3.  Классификация, клиника, диагностика, дифференциальная диагностика красной волчанки.

ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ПОЛОЖЕНИЯ И МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПО ПРОВЕДЕНИЮ ЗАНЯТИЯ.

После решения организационных вопросов преподаватель выясняет исходный уровень знаний студентов с помощью вопросов и тестов. Затем проводится теоретический разбор темы по контрольным вопросам.

Герпетиформный дерматит Дюринга.

Характеризуется полиморфизмом высыпаний (пузыри, эритемы, папулы, пустулы, корочки и др.). На гиперемированном основании поражается кожа и слизистая оболочка полости рта. Впервые поражается кожа. Пузыри располагаются группами, с прозрачным содержимым, без акантолиза. Поражения только полости рта не бывает. Отмечается зуд на коже и расчесы.

В периферической крови и содержимом пузырей выявляют эозинофилы. Болеют

люди молодого возраста. Обострения наступают при приеме 1-3 ложек 3% йодистого калия, появляются на коже новые пузырьки. (Проба Ядассона).

Дифференциальная диагностика. Необходимо пузырчатку и другие пузырные заболевания дифференцировать с:

1. многоформной эксудативной эритемой;

2. герпетиформным дерматитом Дюринга;

3. пузырной формой красного плоского лишая;

4. медикаментозным стоматитом.

Красная волчанка

Различают хроническую (дискоидную) и острую (системную) красную волчанку (lupus erythematosys). Болеют преимущественно женщины, начинается заболевание обычно с 20—40 лет. При обеих формах красной волчанки могут поражаться красная кайма губ и слизистая оболочка рта. Изолированные поражения слизистой оболочки рта красной волчанкой практически не встречаются, поэтому больные первично к стоматологу обращаются очень редко.

По современным представлениям, красная волчанка относится к коллагенозам, аутоиммунным заболеваниям, при которых возникает сенсибилизация к инфекционным и другим агентам. Предрасполагающими факторами являются аллергия к солнечному свету, инфекции, в том числе фокальные, травмы, холод и др.

Хроническая красная волчанка. Поражается обычно кожа на лице (чаще на лбу, носу и щеках в виде бабочки), ушных раковинах, волосистой части головы, красная кайма губ (преимущественно нижней) и другие открытые участки. Процесс может локализоваться изолированно на красной кайме губы. Слизистая оболочка рта поражается очень редко.

Основные клинические признаки хронической красной волчанки: эритема, гиперкератоз и атрофия. Сначала возникает эритема, затем быстро появляется гиперкератоз, позднее — атрофия, с центра постепенно захватывающая весь очаг, эритема и гиперкератоз при этом сохраняются. Возможно возникновение инфильтрации очага, телеангиэктазий и пигментации.

Все формы хронической красной волчанки на красной кайме губ и слизистой оболочке рта сопровождаются жжением и болью, особенно во время еды.

Различают 4 клинические формы хронической красной волчанки на красной кайме губ: типичную, без клинически выраженной атрофии, эрозивно-язвенную и глубокую.

При типичной форме красная кайма губы диффузно или очагово инфильтрирована, темно-красного цвета. Очаги покрыты плотно сидящими чешуйками. При попытке их удаления возникают кровоточивость и боль. В центре поражения — атрофия.

Поражение красной каймы без клинически выраженной атрофии клинически отличается от типичной формы. Отдельные участки имеют слабо выраженную инфильтрацию и телеангиэктазии.

Эрозивно-язвенная форма характеризуется выраженным воспалением, эрозиями, язвами, трещинами, вокруг которых наблюдается гиперкератоз. Это самая болезненная форма.

При глубокой форме красной волчанки очаг поражения выглядит как узловатое образование, выступающее над красной каймой, на его поверхности — эритема и гиперкератоз.

Красная волчанка красной каймы губ трансформируется в рак после многолетнего существования примерно в 6 % случаев.

В полости рта чаще всего поражается, кроме губ, слизистая оболочка щек по линии смыкания зубов, реже небо, язык и другие участки.

На слизистой оболочке рта при типичной форме появляются слегка выступающие очаги застойной гиперемии с гиперкератозом в виде помутнения эпителия; по периферии очага располагается ободок гиперкератоза, в центре — атрофированная поверхность, покрытая нежными белыми точками и полосками. Точки и полоски позднее появляются и по периферии очага. При выраженном воспалении картина гиперкератоза и атрофии проявляется нечетко. При сильном воспалении и травматизации очага типичная форма переходит в эрозивно-язвенную с образованием в центре резко болезненной эрозии или язвы. После их заживления остаются, как правило, очаги атрофии и рубцы. Некоторые формы красной волчанки протекают без выраженного кератоза и атрофии, другие — без выраженной гиперемии и атрофии.

При патогистологическом исследовании в эпителии наблюдаются паракератоз, гиперкератоз и акантоз, чередующийся с атрофией, местами — бледное окрашивание клеток шиповатого слоя, нечеткость базальной мембраны из-за проникновения клеток инфильтрата из стромы в эпителий. Строма характеризуется массивным лимфоидно-плазмоклеточным инфильтратом, резким расширением сосудов с образованием «лимфатических озер» между эпителием и соединительной тканью, разрушением коллагеновых и эластических волокон. При эрозивно-язвенной форме более выражены отек и воспаление, местами видны дефекты эпителия.

Хроническую красную волчанку следует отличать от красного плоского лишая, лейкоплакии, на красной кайме губ — также от актинического хейлита и абразивного преканкрозного хейлита Манганотти. При одновременном поражении красной волчанкой кожи и красной каймы губ диагностика обычно не вызывает затруднений. Изолированные поражения губ и слизистой оболочки рта подчас трудны для диагностики. Поэтому помимо клинического осмотра прибегают к дополнительным методам исследования — гистологическому, люминесцентной диагностике. В лучах Вуда при красной волчанке участки гиперкератоза на красной кайме губ дают снежно-голубое или снежно-белое свечение, на слизистой оболочке — белое или мутно-белое свечение в виде точек и полос.

Хроническая красная волчанка — длительно (годы — I десятилетия) протекающее заболевание, трудно поддающееся лечению.

Больной красной волчанкой должен быть всесторонне обследован для выявления системности заболевания, обнаружения и ликвидации очагов фокальной инфекции, определения реакции на солнечные лучи.

Острая красная волчанка. Острая красная волчанка — тяжелое системное заболевание, протекает остро или подостро. Характеризуется тяжелым состоянием, часто сопровождаемое высокой температурой, поражением внутренних органов (гломерулонефрит, эндокардит, полисерозит, полиартрит, гастрит, колит и др.), лейкопенией, резким повышением СОЭ. Кожные изменения могут проявляться в виде очагов нерезкой гиперемии или иметь полиморфный характер (пятна гиперемии, отек, пузырьки, пузыри), напоминая рожистое воспаление. В полости рта наблюдаются сходные с кожей изменения — гиперемированные и отечные пятна, кровоизлияния, высыпания пузырьков и пузырей, которые быстро переходят в эрозии, покрытые фибринозным налетом.

Диагноз острой красной волчанки ставят на основании исследования кожи, внутренних органов, а также обнаружения в периферической крови и пунктатах костного мозга красно-волчаночных клеток и «феномена розетки».

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ:

ЗАДАЧА № 1: Больная, 60 лет, обратилась с жалобами на боли при приеме пищи и разговоре, и появление в полости рта «язв». При опросе выявлено, что на коже живота 2 месяца назад появился пузырь, резко болезненный при трении одежды. Неделю назад на слизистой оболочке щеки, под языком и на губах образовались «язвы». Появилась охриплость голоса. При осмотре на слизистой щеки, в ретромолярной области, нёба, дужках миндалин, в области дна полости рта отмечаются большие эрозивные поверхности, также на красной кайме губ отмечаются гнойные и кровянистые корки. Отмечается специфический зловонный запах изо рта.

Проведите диф. диагностику. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести, чтобы окончательно подтвердить предполагаемый диагноз?

ЗАДАЧА № 2: Больная, 52 года, жалуется на наличие болезненных при приеме пищи эрозий на слизистой оболочке десен, задних отделов полости рта и области глотки. Заболевание в полости рта возникло более месяца назад. Больная использовала для полосканий антисептические растворы и фитоэкстракты, смазывала слизистую обезболивающими эмульсиями, однако тенденции к заживлению эрозий не наблюдалось. На видимо неизмененной слизистой определяются обширные эрозии ярко-красного цвета. Видимо здоровая слизистая легко повреждается и отслаивается при незначительном трении с образованием эрозий, кровоточит. Однако болевые ощущения при этом незначительные. Появилась охриплость голоса.