Заболевания слизистой оболочки полости рта (стр. 6 )

При изучении патогенеза установлена связь заболевания с состо­янием общего и местного иммунитета, что подтверждается измене­нием ряда показателей естественной защиты, а именно, снижением комплементарной и бактериальной активности сыворотки крови, нарушением баланса Т - и В-лимфоцитов, иногда с выраженным де­фицитом клеточного иммунитета, угнетением фагоцитарной и пере­варивающей функции нейтрофилов. Для больных ХРАС характерно наличие гиперчувствительности замедленного типа к бактериаль­ным и тканевым антигенам. Так, повышена чувствительность к стрептококку, стафилококку, кишечной палочке, протею и к антиге­нам слизистой оболочки полости рта, что приводит к накоплению аутоантигенов и развитию иммунопатологических реакций, обус­ловливающих рецидивы заболевания. При тяжелой форме ХРАС снижается общее количество JgA, JgG, CD19+, происходит форми­рование вторичного иммунодефицита. Установлено также наруше­ние ферментативной активности кишечника, изменение состава ки­шечной микрофлоры, развитие дисбактериоза. У больных часто ди­агностируется гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатипер­стной кишки, холецистит, колит, проктосигмоидит, нарушение функционального состояния печени.

Изменение местного иммунитета состоит в снижении содержа­ния лизоцима в слюне, падении уровня секреторного JgA, ослабле­нии функциональной активности противогрибковых антител, что приводит к увеличению и изменению количественного состава мик­робной флоры.

Клиническая картина. Хронический рецидивирующий афтозный стоматит чаще всего встречается в возрасте после 20 лет. Появлению афты на слизистой оболочке предшествует гиперемированное, реже анемичное ограниченное болезненное пятно. Через несколько часов элемент эрозируется, приобретает характер­ный вид. Афта имеет круглую форму, окружена гиперемированным ободком, поверхность ее покрыта желтоватым налетом. Отек и гипе­ремия окружающих тканей, так же как и инфильтрат в основании афты, выражены неодинаково у разных больных. При хорошей реак­тивности в основании афты имеется инфильтрат, который как бы приподнимает элемент над уровнем слизистой оболочки. Через 2—4 дня поверхность афты освобождается от налета и еще через 2—3 дня происходит эпителизация. В течение нескольких дней дер­жится застойная гиперемия.

Одновременно возникают 1—2 афты, возможно появление и большего количества патологических элементов. Локализация вы­сыпаний — преимущественно на слизистой оболочке губ, щек, языка, реже на десне и небе. Течение заболевания длительное, го­дами, периодичность появления афт — от нескольких дней до не­скольких месяцев. К факторам, провоцирующим рецидивы, отно­сят травму слизистой оболочки рта, переохлаждение, обострение заболеваний ЖКТ, стрессовые ситуации. Реакция лимфатических узлов, повышение температуры, недомогание проявляются инди­видуально.

По степени тяжести выделяют три формы: легкую, среднетяжелую, тяжелую. При легкой форме заболевания рецидивы возникают редко — один раз в несколько лет, афты одиночные, быстро эпителизируются; при среднетяжелой форме рецидивы проявляются не­сколько раз в год, эволюция афт происходит в течение 7—9 дней. Тя­желая форма протекает с повышением температуры тела, рецидивы афт — не менее четырех раз в год или непрерывно, полное развитие элемента — от 9 до 20 дней.

По клинической картине и характеру течения выделяют три наи­более часто встречающиеся формы ХРАС: фибринозную, рубцую­щуюся и деформирующую.

Для фибринозной формы характерно появление одиночных эле­ментов (1—3) со сроком эпителизации от 7 до 14 дней, число рециди­вов в год — от 1—3 или чаще. На месте эпителизировавшихся афт слизистая оболочка остается неизменной.

С течением времени в ряде случаев клиническое проявление ХРАС меняется: удлиняются сроки существования афт, они стано­вятся более глубокими, в основании появляется инфильтрация, дли­тельность ремиссии сокращается.

Рубцующаяся форма ХРАС отличается упорным течением, дли­тельным существованием язв (иногда до 1,5—8 мес). Заболевание начинается с образования болезненных уплотнений, в течение суток сменяющихся поверхностными, а в последующие дни кратерообразными язвами с гиперемией по периферии. Реже процесс начинает­ся, как обычная афта, а спустя 6—7 дней в основании ее появляется инфильтрат, а сама афта превращается в глубокую язву. Иногда афтозные элементы возникают на слизистой оболочке зева и даже глотки. Рубцующаяся форма сопровождается необратимыми изме­нениями соединительнотканного слоя слизистой оболочки, в ре­зультате чего образуются гладкие рубцы.

Деформирующая форма — наиболее тяжелое проявление ХРАС. Начальные проявления и последующая трансформация афты в язву происходит так же, как при рубцующейся форме, но отличается бо­лее глубокой деструкцией соединительнотканной основы слизистой оболочки, мигрирующим (ползущим) характером язв. При заживле­нии последних образуются рубцы, деформирующие слизистую обо­лочку мягкого неба, небных дужек, губ. Рубцевание приводит иногда к развитию микростомии. Значительно страдает общее состояние больного. Певцы, педагоги становятся профессионально непригод­ными.

Больные деформирующей формой ХРАС астеничны, ослаблены, истощены, кожные покровы у них бледные, гигиеническое состоя­ние рта неудовлетворительное, высокий показатель КПУ.

Диагностика ХРАС осуществляется с учетом анамнеза, клиниче­ской картины, лабораторных исследований.

Дифференциальный диагноз проводится с другими заболевания­ми, имеющими хроническое течение и сопровождающимися афтозными или эрозивными высыпаниями, а именно, с хроническим ре­цидивирующим герпетическим стоматитом, болезнью Бехчета, большим афтозом Турена, с травматическими поражениями, с сифи­литическими язвами и папулами, с пузырчаткой.

В отличие от ХРАС рецидивирующие высыпания при хроничес­ком рецидивирующем герпесе появляются при избыточной инсоля­ции, после простудных заболеваний; локализация сгруппированных

пузырьков — в пограничных участках кожи и красной каймы губ, на границе со слизистой оболочкой полости рта. Эрозивные элементы также сгруппированы и чаще располагаются в передних отделах рта, очаг поражения имеет полигональную форму.

Травматические поражения с образованием эрозий располагают­ся в участках, соответствующих травматическому, повреждающему фактору, после устранения действия которого быстро происходит за­живление, в последующем рецидивов высыпаний не наблюдается.

Твердый шанкр в виде эрозии (или язвы) отличается от афты ХРАС более длительным сроком развития элемента, образованием плотного инфильтрата в основании эрозии (или язвы), относительной безболез­ненностью, чистой поверхностью, наличием в серозном содержимом очага поражения бледных трепонем, выраженным лимфоаденитом.

Папулезные высыпания от афтозных элементов отличить не труд­но, поскольку они имеют различное гистоморфологическое строе­ние. В тех случаях, когда сифилитические папулы эрозируются под действием травмы, следует проводить дифференциальный диагноз. Эрозированные сифилитические папулы, как правило, группируют­ся, мало болезненны, на поверхности обнаруживается большое ко­личество бледных трепонем, серологические реакции (Вассермана, осадочные, РИФ) положительные.

При пузырчатке первичный элемент поражения — пузырь, но на слизистой оболочке рта он быстро вскрывается, и образуется эрозия. Если пузырь оказался незамеченным, то следует иметь в виду, что образовавшаяся эрозия очень долго не эпителизируется; другой при­знак пузырчатки — положительный симптом Никольского. При ци­тологическом исследовании выявляются акантолические клетки.

Лечение. Комплекс лечебных мер подбирается с учетом клиниче­ских симптомов, данных сопутствующей патологии и лабораторного исследования, учитываются возрастные особенности.

Для лечения больных ХРАС применяется фармакотерапия, им­мунотерапия, диетотерапия, физиотерапевтические процедуры, проводится лечение выявленной органной патологии, санация оча­гов инфекции. При легкой и среднетяжелой формах заболевания ле­чение проводят амбулаторно, тяжелые формы требуют стационарно­го лечения. Комплексная терапия включает местные и общие меры. Больные ХРАС требуют диспансерного наблюдения и лечения как в период высыпания, так и в межрецидивный период. При обращении больного в поликлинику врач начинает лечение рецидива и одновременно проводит обследование. На первом этапе лечебно-профилактические меры направлены на обезболивание и скорейшую эпителизацию афтозных элементов, снижение микробной обсемененности полости рта, коррекцию питания, нормализацию сна.

Лечение рецидива начинают с обезболивания афт. Для апплика­ционной анестезии применяют 1% или 2% раствор пиромекаина или тримекаина, «Ливиан», «Пантенол», «Гипозоль», «Олазоль», 5% пи-ромекаиновую мазь. Достаточно хороший обезболивающий и одно­временно противовоспалительный эффект оказывает 1—2% раствор димедрола, супрастина, разведенный в 10 мл дистиллированной во­ды и примененный в виде ротовой ванночки. Обезболивание прово­дят перед обработкой патологических элементов, перед едой, сном. После обезболивания афт проводят гигиеническую обработку рта: промывание слабыми антисептиками, снятие мягкого налета с по­верхности слизистой оболочки рта, десен, зубов. Некротический на­лет на поверхности афт обрабатывают раствором фермента (трип­син, химопсин, химотрипсин), 1 мг которого растворяют в 1 мл фи­зиологического раствора. Обработку афт завершают наложением эпителизирующих средств: 10% метилурациловая мазь, каротолин, масло шиповника, полифитовое, бальзам Шостаковского, мазь пи-ромектол (мазь, содержащая пиромекаин и метилурацил и разрабо­танная специально для применения в стоматологической практике), желе и адгезивную пасту солкосерила, мундизал-гель, мазь с соком каланхое на 10 мин несколько раз в день.

С целью стимуляции местного иммунитета проводят апплика­ции растворами галаскорбина, лизоцима, мазью или масляной взве­сью прополиса, местно применяют рассасывающиеся таблетки Имудона (6—8 таблеток в день). Недопустимо использование прижи­гающих средств при лечении эрозивно-язвенных поражений.

Гигиенический уход за полостью рта в период высыпаний афт не­обходимо осуществлять без зубной щетки. Зубную пасту наносят на марлевую салфетку или ватный тампон и пальцами обрабатывают поверхность всех зубов. В завершение процедуры полость рта пропо­ласкивают. Целесообразно использовать зубные пасты, содержащие экстракты лекарственных растений и обладающие противовоспали­тельным действием («Спутник», «Азулена», «Ромашка», «Пародон-тол», «Пародонтакс»). Показаны также хлорофилсодержащие пасты, способствующие эпителизации очагов поражения («Лесная», «Но­винка», «Экстра», «Кедровый бальзам»).