Заболевания слизистой оболочки полости рта (стр. 4 )

Патогенез заболевания также изучен недостаточно, но, несо­мненно, в формировании ее принимают участие иммунные меха­низмы. Так, в сосудах кожи определяются депозиты иммуноглобули­нов и компоненты системы комплемента, в крови — иммунные ком­плексы, что свидетельствует о III типе иммунологического повреж­дения, по Джеллу и Кумбсу. Вместе с тем сезонный характер заболе­вания, отсутствие отягощенного аллергологического анамнеза, спонтанное регрессирование заболевания говорят о том, что в его основе лежат не только аллергические механизмы.

Клиническая картина. Для инфекционно-аллергической формы МЭЭ характерна сезонность. Заболевание обычно возникает в осенне-весенний период остро — с общего недомогания, лихорадочного состояния, головной боли, боли в мышцах и суставах. Спустя 1—2 дня появляются высыпания на коже и слизистой оболочке полости рта, (слизистая оболочка рта поражается в 50—85% случаев). По наблюде­ниям и (1960), высыпания локализу­ются на губах у 51,8% больных, на языке — у 22,6%, на небе — у 15,9%, миндалинах — у 4,6%, на щеках и слизистой оболочке глотки — у 5,2%. На слизистой оболочке полости рта вначале появляется эритема, за­тем пузырь, покрышка которого быстро разрывается, и образуется эрозия. Эрозивная поверхность вначале покрыта сероватым налетом, попытка удалить его вызывает болезненность и кровоточивость. После отхождения налета видна карминово-красная поверхность, ограниченная по периферии бахромкой эпителия. Ря­дом расположенные эрозии могут сливаться. Присоединение вторич­ной инфекции чревато образованием язвы, заживающей рубцом. По­ражения слизистой оболочки полости рта сопровождаются усиленной саливацией, дисфагией, болью. Высыпания во рту держатся 10—12 дней, нередко многократно рецидивируют.

Высыпания на коже могут быть пятнистыми, папулезными, пят­нисто-папулезными, везикулезными, буллезными, везикуло-буллезными. В начальных стадиях возможны небольшой зуд, чувство жже­ния. Обычно высыпания многочисленные, часто сгруппированные и всегда симметричные, расположенные преимущественно на тыль­ной поверхности кистей и стоп, запястий, предплечий, плеч, голе­ней, бедер, коленных и локтевых суставов, реже на шее, туловище, лице и ушных раковинах. При эритематозно-папулезных высыпани­ях вначале образуется пятно диаметром 0,5—1,0 см, чуть возвышаю­щееся. Оно быстро увеличивается, по периферии его выделяется яр­ко-красный рельефный бордюр, а центральная часть, несколько за­павшая, приобретает темный цианотичный или желтоватый отте­нок. Отдельные элементы могут сливаться, принимая фигурный или кольцевидный вид, форму кокарды, если в центре высыпания реци­дивируют. Иногда в центре наблюдаются точечные некрозы, лихенизация. Высыпания держатся 2—5 недель вследствие неоднократ­ного появления новых высыпаний, обусловливающих картину лож­ного полиморфизма. Высыпания на голенях могут быть сходны с высыпаниями при узловатой эритеме, на веках отмечается более или менее сильный отек. Каждый элемент существует не более 7—8 дней. При обратном развитии высыпания постепенно тускнеют, принима­ют желтоватый или буроватый оттенок, периферический ободок уп­лощается. Иногда бывает небольшое шелушение, и на некоторое время остается пигментированное пятно, в очень редких случаях — поверхностная атрофия.

Токсико-аллергическую форму МЭЭ связывают с сенсибилизаци­ей к сульфаниламидам, ацетилсалициловой кислоте, производным пирозолона, тетрациклиновых антибиотиков, пенициллина, про­гестерона, стрептомицина, кодеина, гризеофульвина, местным анестетикам.

Данная форма МЭЭ клинически почти аналогична инфекцион­но-аллергической, но высыпания при ней более распространенные, нет столь выраженного цианотичного оттенка, могут отсутствовать кольцевидные и радужные фигуры. Ей не свойственна сезонность рецидивы обычно наступают после возобновления приема медика­мента (, 1965). Заболевание всегда начинается остро — с подъема температуры тела до 39—40°, озноба, сильной сла­бости. Вскоре появляются болезненные высыпания на слизистой оболочке щек, глотки, гортани. Десна и губы припухшие с чернова­тым налетом, в углах рта — кровоточащие трещины, затрудняющие открывание рта, речь и прием пищи. Имеет место обильная салива­ция, неприятный (зловонный) запах изо рта.

Болезненные высыпания могут наблюдаться на конъюнктиве и других слизистых оболочках. На коже высыпания представлены ти­пичными для полиморфной эритемы элементами и имеют распрост­раненный характер. Иногда они напоминают начальную сыпь при ветряной оспе, могут сопровождаться пурпурой, часто вследствие слияния принимают полициклическую форму, в редких случаях экзематизируются. Через 5—6 дней образуются корки, отпадающие к третьей неделе. Поражения слизистых оболочек обычно проходят раньше, но тяжелый стоматит может затянуться. Рецидивов высыпа­ний не бывает. Температура падает в течение 10—15 суток. В крови определяется мононуклеоз (46—48%). В результате присоединения вторичной инфекции могут развиться пневмония, гнойный плеврит, флегмона, септицемия. Известны единичные случаи со смертель­ным исходом.

При фиксированной эритеме высыпания рецидивируют на од­ном и том же месте 8—10 раз в году. Различают три формы фиксиро­ванной эритемы: пятнисто-эритематозную, бляшечно-уртикарную и буллезную. Высыпания локализуются на слизистой оболочке рта, красной кайме губ, половых органах, тыльной поверхности пальцев рук и кистей, животе. Субъективно беспокоит зуд и жжение. Срок разрешения — 12—14 дней.

Гистологически в эпителии отмечается спонгиоз, внутриклеточ­ный отек, особенно в сосочковом слое, периваскулярный отек и периваскулярные инфильтраты из лимфоцитов с примесью эозинофилов. Свежие пузыри локализуются под эпителием (эпидермисом). В шиловидном слое встречаются очаги некроза. В мазках-отпечат­ках акантолитические клетки отсутствуют, картина соответствует ос­трому неспецифическому воспалительному процессу, имеется боль­шое количество полибластов.

Синдром Стивенса—Джонсона — тяжелейшая форма многоформ­ной экссудативной эритемы. Впервые описан в 1922 г. американски­ми педиатрами A. M.Stevens и F. C.Johnson. Позднее это заболевание описано под названиями «острый слизисто-кожно-глазной синд­ром», «злокачественная экссудативная эритема» и др.

Заболевание начинается бурно с подъема температуры до 38,5—40°, болей в горле, обильной саливации. Высокая температура держится несколько дней, а затем, постепенно снижаясь, остается субфебрильной в течение 2—4 недель. Почти одновременно на коже груди, плечах, голенях, ладонях и подошвах появляются безболез­ненные высыпания в виде овальных темно-красных пятен с точками пурпур. Постепенно добавляются папулы, везикулы и пузыри. В центре наиболее крупных высыпаний может быть желтоватый очаг некроза. На предплечьях и передней поверхности голеней высыпа­ния мельче и имеют тенденцию к слиянию. Через 3 недели образу­ются корки, которые на 5-й неделе отпадают, оставляя после себя пигментированный след. Одновременно нормализуется температура тела.

У трети больных поражается слизистая оболочка полости рта, глотки, гортани, трахеи. На отечной слизистой оболочке рта, губах, языке, мягком и твердом небе, задней стенке глотки, на дужках по­являются пузыри и пузырьки. Образующиеся после их вскрытия эрозии сливаются в сплошное или почти сплошное эрозивное кро­воточащее поражение. Часть эрозии на слизистой оболочке покры­вается серовато-белым налетом, на губах — экссудативно-геморрагическими корками. Вследствие тяжелого поражения рта и губ боль­ные не могут разговаривать, принимать пищу, даже жидкую. Одно­временно наблюдаются серьезные поражения глаз, протекающие в виде блефароконъюнктивита с сильным нагноением, изъязвления­ми роговицы, иридоциклитом и геморрагиями, завершающимися панофтальмитом, симблефароном, бельмами и полной слепотой. Параллельно поражаются мочеполовые органы с клинической кар­тиной уретрита, вагинита, эрозивного баланопостита.

В крови больных отмечается лейкоцитоз (до 10 000—16 000), па-лочкоядерный сдвиг, иногда эозинофилия (до 12%), лимфопения, анемия. Описаны случаи без высыпаний на коже и летальные исхо­ды от пневмонии.

Диагностика и дифференциальная диагностика МЭЭ. Диагноз МЭЭ в случаях с высыпаниями на коже затруднений не представля­ет, проводится только дифференциальная диагностика между двумя формами этого заболевания. При изолированном поражении слизи­стой оболочки полости рта диагностика затруднена, так как заболе­вание имеет сходство с острым герпетическим стоматитом, пузыр­чаткой и вторичным сифилисом.

Герпетический стоматит отличается от экссудативной эритемы ложным полиморфизмом, наличием мелких внутриэпителиальных пузырьков, полициклическим очертанием эрозий, образующихся после вскрытия пузырьков и их слияния, а также частой локализа­цией на краю десны. Излюбленная локализация на коже — околоро­товая область. В мазках-отпечатках обнаруживаются многоядерные клетки.

Пузырчатка, в отличие от МЭЭ, почти всегда начинается с вы­сыпаний на слизистой оболочке полости рта, нередко без наруше­ния общего состояния. Пузыри в полости рта внутриэпителиальные, имеют тончайшую покрышку, образованную верхней частью шиповидного слоя эпителия. В условиях трения пищевым комком и постоянной мацерации они моментально вскрываются с образованием круглых или овальных эрозий. Поэтому пузыри на слизистой оболочке рта при пузырчатке увидеть практически не удается, в то время как при МЭЭ они часто обнаруживаются, так как имеют толстую покрышку, располагаясь под всеми слоями эпителия (подэпителиальные). Эрозии при пузырчатке располагаются на фоне неизмененной слизистой оболочки, при МЭЭ — на гиперемированной и отечной. При пузырчатке симптом Никольского положи­тельный, в мазках-отпечатках обнаруживаются акантолитические клетки.

От доброкачественной неакантолитической пузырчатки МЭЭ помогают дифференцировать острое начало, большая выраженность воспалительных явлений. При неакантолитической пузырчатке не бывает повышенной температуры, никогда не поражается кожа. Пу­зыри на слизистой оболочке полости рта размером до горошины имеют плотную покрышку, напряжены и наполнены серозным или геморрагическим содержимым. Они легко образуются при трении на вид нормальной слизистой оболочки и бывают окружены узким вен­чиком гиперемии. Располагаются пузыри чаще в области мягкого или твердого неба, щек. В некоторых случаях поражение локализует­ся только на деснах, при этом часто на гиперемированном основа­нии. Характерна длительная локализация пузырей на одном и том же месте. Просуществовав несколько часов, пузырь либо бесследно исчезает, либо вскрывается. Образующаяся на его месте слегка бо­лезненная эрозия довольно быстро и бесследно эпителизируется. Общее состояние больного не страдает.