Введение (стр. 13 )

эластичности стенок кровеносных сосудов; так, при снижении тонуса происходит сглаживание дикротического зубца, а при повышении его зубец обнаруживает­ся вблизи вершины волны.

Рис. 13. Каротидная ангио-грамма. Стеноз внутренней сонной арте­рии (обозначен стрелкой).

Все большее значение в исследовании больных с со­судистыми поражениями мозга приобретает радиоизо-топная методика. После введения в сонную артерию каких-либо радиоактивных веществ (133Хе, 79Кт, 99Тс) с помощью расположенных над черепом счетчиков регистрируется время появ-ления, интенсивность и про­должительность гамма-излу-чения над различными участ­ками мозга, что отражает интенсивность кровообраще-ния и скорость кровотока в мозге. Использование гамма-ка­меры позволяет произво-дить сканирование головы, т. е. одновременную регистрацию гаммаизлучения со мно­жества участков черепа. Различные изменения радиоак­тивности в разных участках дают представление не толь­ко об общем мозговом кровотоке, но и о кровообращении в отдельных его областях. С помощью довольно сложных расчетов можно определить интенсивность кровообраще­ния раздельно в сером и белом веществе.

Об интенсивности и скорости кровотока можно су­дить также по методу «клиренса», т. е. по быстроте исчезновения гамма-излучения над разными участками мозга.

Радиоизотопная методика довольно широко исполь­зуется при диагностировании нарушений мозгового кро­вообращения. Снижение кровотока в какой-либо области в результате стеноза или закупорки артерии ведет к снижению радиоактивности над этой зоной. Особенно отчет­ливое ее снижение наблюдается в области мозгового инфаркта, причем эта зона нередко окружена поясом по­вышенной радиоактивности, свидетельствующей об уси­ленном кровообращении по периферии очага. При крово­излияниях нередко отмечается повышенная радиоактив­ность.

Рис. 15. Мешотчатая аневризма.

Радиоизотопная методика позволяет улавливать даже нез-начительные изменения кровена-полнения различных участков моз-га и динамику этих изменений. По-этому она все шире применяется для выявления различных наруше-ний мозгового кровообращения, а также для оценки действия лекар-ственных препаратов, влияющих на моз­говые сосуды.

Методика с вдыханием закиси азота предло­женная Kety, Smidt (1948), и ее модификации позволяют судить о ряде важных параметров, характеризующих мозговое кровообращение, на основе сопоставления газового состава крови, притекающей к мозгу и оттекающей от него. Этим способом можно определить объемную скорость кровотока, т. е. количество миллилитров крови, протекающей через 100 г мозгового вещества в 1 мин, а также потребление мозгом кислорода. Из-за своей слож­ности эта методика довольно редко применяется в кли­нике.

Ультразвуковые методы благодаря полной безвредности и отсутствию противопоказаний к их при­менению все шире начинают использоваться для диагно­стики. Эти методы основываются на том, что ультразву­ковые волны отражаются или отклоняются при прохож­дении через ткани различной плотности. Использование ультразвука не ограничивается эхографией (ультра­звуковой локацией), которая выявляет сдвиг в одну сто­рону срединных мозговых структур, что важно для отли­чия кровоизлияния от инфаркта мозга (при условии, если последний не сопровождается значительным отеком), а также для обнаружения субдуральных и эпидуральных гематом. Применяется эхография и для диагностирова­ния окклюзирующего процесса в сонных артериях на шее: вследствие отражения

ультразвуковой волны от «пе­редней» (по отношению к ходу лучей) и «задней» стенки артерии возникают два эхо-сигнала; расстояние между ними зависит от диаметра артерии; при стенозе сосуда оно уменьшается, а при закупорке исчезает. Исполь­зуется и эффект Допплера, т. е. изменение частоты ультразвука в результате отражения «эха» от движуще­гося объекта, в данном случае от движущихся эритроци­тов. Различная скорость кровотока и, следовательно, скорость перемещения эритроцитов получают различное отражение на кривой — допплерограмме.

Рис. 16. Реоэнцефалограмма здорового человека 17 лет. FM — лобно-мастоидальное отведение; TTi — височно-височное отве­дение. Быстрый подъем восходящей части волны, острая вершина и хорошо выраженный дикротический зубец, расположенный на середи­не нисходящей части реографической волны.

Имеет диагностическое значение и предложенная не­давно термография — регистрация инфракрасного излучения головы, степень которого зависит от темпера­туры данного участка тела, зависящей в свою очередь от интенсивности кровообращения в нем. Поэтому заку­порка приводящего сосуда ведет к снижению инфракрас­ного излучения, что улавливается специальной фотопла­стинкой (более холодные места оказываются более темными). Термография используется при диагностике поражения сонной артерии. Дело в том, что надбровная область кровоснабжается внутренней сонной артерией че­рез ее ветвь — глазничную артерию; поэтому при стенозе или закупорке сонной артерии кровоток на этой стороне снижается, что ведет к снижению кожной температуры и инфракрасного излучения.

Существенные данные позволяет получить электроэнцефало-графия. Изменения биоэлектрической ак­тивности мозга выражаются в

дезорганизации нормаль­ного альфа-ритма и в появлении патологических форм активности: медленных волн (тета и дельта), острых волн, пароксизмальной активности и в изменениях реак­ций на афферентные раздражители (световые, звуковые и др.). Так, например, в начальной стадии гипертониче­ской болезни обнаруживается диффузная дезорганизация и десинхронизация биопотенциалов, а в более поздние стадии, наоборот, имеется тенденция к гиперсинхрониза­ции ритмов. Для больных с кризами характерна измен­чивость электроэнцефалограмм, которые оказываются то нормальными, то резко патологическими (, 1963).

Рис. 17. Реоэнцефалограмма больного 56 лет с умеренно выражен­ным церебральным атеросклерозом.

ОМ — затылочно-мастоидальное отведение; FM — лобно-мастоидаль­ное отведение. Значительные изменения формы РЭГ — уменьшение угла наклона восходящей части кривой, уплощение вершины (плато-образная форма), очень слабая выраженность дикротического зубца.

При мозговом инсульте электроэнцефалография по­могает определить в основном локализацию и величину очага поражения и лишь иногда — характер инсульта. Так, для кровоизлияния характерна значительная распро­страненность изменений электроэнце-фалограммы (дез­организация ритмов, высокоамплитудные медленные вол­ны), иногда даже без полушарной асимметрии, тогда как при инфарктах мозга обычно выявляется отчетливая оча­говость

изменений, особенно при поверхностном располо­жении пострадавшей зоны. Поражение верхних отделов мозгового ствола ведет к диффузным изменениям элек­троэнцефалограммы, без полушарной асимметрии.

На другие изменения ЭЭГ будет указано в соответст­вующих разделах книги.

Широкое распространение получила функциональная электроэнцефалография, в особенности при исследова­нии поражений магистральных артерий головы. Возмож­ности этого метода подробно освещены в монографии (1973).

Глава 2

КЛАССИФИКАЦИЯ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЗГА. СТАТИСТИЧЕСКИЕ И ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ. ПРОФИЛАКТИКА. КЛАССИФИКАЦИЯ СОСУДИСТЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МОЗГА

Разработанная в Институте неврологии АМН СССР классификация охватывает, без излишней детализации, все формы сосудистых поражений мозга (, , 1971). Она содержит шесть разделов.

В первом отражается основное заболевание, послужившее причиной нарушения мозгового кровооб­ращения; атеросклероз, гипертоническая болезнь, соче­тание атеросклероза с артериальной гипертензией, арте­риальная гипотония, васкулиты (например, ревматиче­ский, сифилитический), болезни крови и др.

При повышенном артериальном давлении у больного с атеросклерозом в очень многих случаях трудно решить, идет ли речь о сочетании последнего с гипертонической болезнью или о вторичной атеросклеротической ар­териальной гипертонии — гипертензии, поэтому говорит­ся о сочетании атеросклероза с «артериальной гипертен­зией».

«Гипотоническая болезнь» отсутствует в классифи­кации, поскольку существование ее не доказано. Исходя из этого, в классификации выделяется не гипотониче­ская болезнь, а «артериальная гипотония». Чаще всего последняя бывает конституциональной, порой она зави­сит от гиперсенситивности синокаротидного аппарата или сочетается с астеническим состоянием, вызванным перенесенной инфекцией или интоксикацией. При арте­риальной гипотонии нередко наблюдаются гипотониче­ские церебральные кризы, а в редких случаях и ин­фаркт мозга (особенно при наличии атеросклероза мозговых сосудов).

Второй раздел относится к характеру нару­шений кровообращения. Здесь выделяются на­чальные формы

недостаточности кровоснабжения мозга, преходящие нарушения мозгового кровообращения, различные виды инсульта (кровоизлияние в мозг или под оболочки, инфаркт мозга), острая гипертоническая эн­цефалопатия и хроническая дисциркуляторная энцефало - и миелопатия. В некоторых случаях установить характер нарушения кровообращения не удается.

Диагноз «Начальные проявления недоста­точности кровоснабжения мозга» часто пред­ставляет большие трудности и не всегда может быть поставлен с уверенностью. Однако выделение этого пунк­та (отсутствующего в других классификациях) является важным, так как привлекает внимание к этой наиболее ранней форме сосудистого поражения мозга, когда про­филактические и лечебные меры оказываются наибо­лее эффективными. Диагноз начальных проявлений со­судистой патологии мозга ставится на основании глав­ным образом следующих субъективных жалоб боль­ного: 1) головная боль, 2) головокружение, 3) шум в голове, 4) ухудшение памяти, 5) снижение работоспо­собности. Основанием для диагноза является лишь со­четание двух или более из этих признаков, существующих длительно и постоянно или часто повторяющихся. Для них характерно возникновение при обстоятель­ствах, требующих усиления кровоснабжения мозга, на­пример во время напряженной умственной деятельности, особенно если она протекает в условиях гипоксии (в ду­шном, накуренном помещении) или на фоне большого утомления. В большинстве случаев этиологическим фак­тором при этом является атеросклероз или гипертониче­ская болезнь. Необходимо, однако, учитывать, что те же самые симптомы могут обусловливаться и другими при­чинами — хроническими инфекциями, злокачественными новообразованиями и т. п. Предположение о сосудистом происхождении описанных нарушений подкрепляется данными реоэнцефалографии, а также наличием приз­наков атеросклеротического поражения сосудов других областей (сосуды глазного дна, коронаросклероз, пере­межающаяся хромота и т. д.) или симптомов гипертони­ческой болезни (подъемы артериального давления, ги­пертоническая ретинопатия, гипертрофия левого желу­дочка сердца и др.).