Введение (стр. 8 )

Срыв саморегуляции мозгового кровотока может на­ступить и при значительном подъеме системного арте­риального давления. В этих условиях нарушается мио-генная регуляция, так как мышечный аппарат артерий мозга становится неспособным противостоять повышен­ному внутрисосудистому давлению. В результате артерии расширяются и увеличивается мозговой кровоток. Одна­ко затем развиваются изменения стенок сосудов, что приводит к отеку мозга и вслед за этим к резкому сни­жению мозгового кровотока, хотя уровень системного артериального давления продолжает оставаться высо­ким. Данный механизм последовательных изменений мозгового кровотока может лежать в основе гипертони­ческих кризов, о чем упоминается ниже.

Саморегуляция может нарушаться также при недо­статочном метаболическом контроле мозгового кровотока. Одним из важных

факторов регуляции мозгового крово­тока является, как отмечалось, накопление CO2 в веще­стве мозга и связанное с этим изменение рН в межкле­точной жидкости. Иногда, например после восстановле­ния кровотока в предварительно ишемизированном уча­стке мозга, концентрация СО2 как обычно снижается, однако величина рН остается по-прежнему низкой вслед­ствие метаболического ацидоза (в частности, за счет накопления молочной кислоты в веществе мозга). В ре­зультате сосуды остаются расширенными и мозговой кровоток продолжает оставаться высоким, превышаю­щим исходную величину, хотя функциональной потребно­сти в этом уже не имеется. В этом случае утилизация кислорода происходит не в полной мере и поэтому отте­кающая венозная кровь имеет красный цвет. Такое со­стояние обозначается как синдром избыточной пер­фузии (luxury perfusion syndrom), описанный Lassen (1965). В данном случае происходит нарушение метабо­лического механизма саморегуляции мозгового крово­тока.

Саморегуляция мозгового кровотока нарушается при значительном снижении насыщения крови кислородом или увеличении напряжения углекислоты в мозге. Мозговой кровоток начинает в этих случаях также ме­няться вслед за изменением системного артериального давления.

При очаговых повреждениях мозга, сопровождаю­щихся реактивной гиперемией в зоне поражения, нару­шения метаболизма, а следовательно, и регуляции крово­тока могут носить локальный характер. При этом реак­ции артерий в очаге повреждения на сосудорасширяю­щие и сосудосуживающие влияния либо отсутствуют, либо резко снижены. В остальных же здоровых областях мозга они остаются нормальными. В этих случаях ак­тивные изменения кровообращения происходят лишь в здоровых областях мозга с сохранной реактивностью сосудов, тогда как в очаге повреждения ему отводится пассивная роль. Поэтому сосудорасширяющие влияния приводят к увеличению притока крови только в здоро­вые области мозга, в том числе к перетоку из очага пов­реждения, и, следовательно, в ущерб его кровоснабже­нию. Это явление именуется синдромом внутримозгового обкрадывания. Напротив, сосудосужива­ющие влияния, уменьшая кровоснабжение здоровей областей мозга, окружающих очаг повреждения, способ­ствуют тем самым перераспределению крови в пользу оча­га повреждения. Данный феномен носит название извра­щенного синдрома внутримозгового «обкрадывания», или «синдрома Робин Гуда».

Таким образом, саморегуляция мозгового кровотока возможна при условии обеспечения нормальной жизне­деятельности мозга. Повреждения и отек мозга, недоста­точность его кровоснабжения при нарушениях проходи­мости или иннервации его сосудистой системы,

при неблагоприятных изменениях состава крови и др. ограни­чивают возможности саморегуляции мозгового крово­тока.

КОЛЛАТЕРАЛЬНОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ

Значение коллатерального кровообращения в обеспечении компенсаторных - процессов в сосудистой системе головного мозга чрезвычайно велико. Достаточ­но сказать, что последствия закупорки мозговых арте­рий зависят прежде всего от возможностей коллатераль­ного кровоснабжения, которые в свою очередь определя­ются многими факторами.

Богатая сеть анастомозов между артериями, осуще­ствляющими кровоснабжение мозга, открывает широкие возможности для перераспределения крови между раз­личными областями его сосудистой системы. Потреб­ность в этом возникает как в нормальных, так и в пато­логических условиях. В норме анастомозы сосудистой системы мозга не функционируют непрерывно. Они ис­пользуются в основном для обеспечения перетока крови в тот бассейн мозга, кровоснабжение которого стало недостаточным в силу каких-либо временных ограниче­ний кровотока в приводящем сосуде. Так, известно, что при поворотах, наклонах головы или разгибаниях шеи сдавливается преимущественно одна из сонных или по­звоночных артерий. Это приводит к резкому снижению давления в ней, а вслед за этим — к перетоку крови че­рез артерии виллизиева круга в сторону внезапно сни­зившегося внутриартериального давления. Таким обра­зом, важнейший базальный анастомоз — виллизиев круг — выступает в качестве перераспределителя крови. Для этого используются предуготованные пути коллате­рального кровоснабжения.

В условиях патологии, например при закупорке сосу­дов мозга, роль истинных анастомозов неизмеримо воз­растает. Преимущество анастомозов типа виллизиева круга заключается в том, что при их включении не тре­буется большой затраты времени «а формирование путей коллатерального кровоснабжения. Разумеется, своевре­менное включение кровотока является важнейшей пред­посылкой осуществления эффективного коллатерального кровообращения в мозге, ибо время здесь ограничено весьма коротким промежутком в связи с высокой чувст­вительностью нервных клеток к гипоксии. Запоздалое развитие сети коллатералей в этом органе обычно лише­но клинического значения, так как завершению ее фор­мирования предшествует гибель вещества мозга. В связи с этим следует подчеркнуть, что наличие у больных раз­витой сети коллатералей, определяемой ангиографически, не является еще критерием полноценного крово­снабжения мозга. Важен момент, когда она сформиро­валась, и объем окольного кровоснабжения.

Пути и состояние коллатерального кровообращения детально рассматриваются Lazorthes, Guazzi (1968).

Рис. 9. Схема анастомозов в системах сонных и позвоночных — основной артерий (по Krayenbiihl, YasargU, 1965).

Артерии: 1 — подключичная, 2 — общая сонная, 3 — позвоночная, 4 — щитовид-ношейный ствол, 5 —реберношейный ствол, 6 — спинномозговые, 7 — основ­ная, 8 — мозжечковые, 9 — задняя мозговая, 10 — задняя соединительная, 11 — средняя мозговая, 12 — передняя мозговая, 13 — передняя соединительная, 14 — наружная сонная артерия, 15 — внутренняя сонная артерия, 16 — плечеголовной ствол.

Анастомозы между артериями: I — позвоночной и наружной сонной, II — поз­воночными и спинномозговыми, III — позвоночной и щитореберношейными, IV — верхними и нижними артериями мозжечка, V — передними и задними артериями сосудистого сплетения, VI—VII — передней, средней и задней моз­говыми артериями, VIII — наружной сонной и глазничной артериями.

В соответствии с особенностями строения сосудистой системы головного мозга различают 4 анатомических уровня коллатерального кровообращения: один внечерепной и три внутричерепных (рис. 9).

Внечерепной уровень мозгового коллатерального кровообращения представляет собой группу анастомозов между системами сонных и подключично-позваночных артерий. Важнейшими из них являются: анастомоз меж­ду затылочной артерией (ветвь наружной сонной арте­рии) и мышечными ветвями позвоночной артерии, меж­ду затылочной артерией и артериями шейно-щитовидных и реберно-шейных стволов (ветви подключичной арте-рии), между верхними щитовидными артериями (ветви наружной сонной артерии) и нижними щитовидными артериями (ветви подключичной артерии). Последний анастомоз соединяет, кроме того, между собой системы сонных и подключичных артерий обеих сторон. Обе на­ружные сонные артерии соединяются между собой так­же язычными и наружными челюстными артериями. С помощью этих анастомозов осуществляется коллате­ральное кровообращение при закупорке общих сонных и позвоночных артерий.

Внутричерепные уровни мозгового коллате­рального кровообращения представлены тремя группами анастомозов: виллизиев круг, анастомозы между мозго­выми артериями на поверхности мозга и внутримозговая сосудисто-капиллярная сеть.

Роль виллизиева круга как анастомоза неоднократно подчеркивалась. Остается дополнить характеристику его отдельных звеньев. Передняя соединительная арте­рия играет основную и решающую роль в обеспечении кровоснабжения полушария мозга на стороне закупорки внутренней сонной артерии или проксимального отдела передней мозговой артерии. Через задние соединитель­ные артерии осуществляется кровоток при закрытии внутренней сонной артерии (в особенности обеих этих артерий), а также в противоположном направлении — при закрытии позвоночных или проксимальных отделав задних мозговых артерий. В целом данный уровень ха­рактеризуется автоматическим включением соединитель­ных артерий при выключении из системы одной из ма­гистральных артерий головы, благодаря чему сохраня­ется сбалансированное кровоснабжение полушарий большого мозга.

Анастомозы на поверхности мозга между передней, средней и задней мозговыми артериями обеспечивают благоприятные условия для перетока крови в случае закупорки и, следовательно, падения давления в бассей­не одной из них, т. е. в сравнительно ограниченной об­ласти сосудистой системы. При недостаточности притока крови по анастомозам развиваются очаги некроза в уча­стках, наиболее отдаленных от источника коллатерального кровоснабжения. Напротив, при недостаточности кровообращения в мозге в целом кровоток в области анастомозов как в ветвях, наиболее удаленных от

источников кровоснабжения, резко снижается. То же наблю­дается и в отношении длинных внутримозговых артерий, погружающихся в вещество мозга. В этих случаях стра­дают участки мозга, снабжаемые дистальными, пери­ферическими ветвями сосудистого бассейна: зоны смеж­ного кровоснабжения коры, а также белое вещество мозга.

Кроме описанных выше, имеется ряд других анасто­мозов. Из них наибольшее значение при закрытии внут­ренней сонной артерии придается прямому интра-экстракраниальному анастомозу одной из ее ветвей — глазнич­ной артерии с ветвями наружной сонной артерии в об­ласти угла глаза, лба и спинки носа. Обнаружены анас­томозы ветвей глазничной, а также средней мозговой артерии с артериями твердой мозговой оболочки. Об анастомозах мозжечка говорилось выше. Они играют существенную роль как коллатерали при закупорке ос­новной артерии. На поверхности мозгового ствола и спинного мозга анастомозы представлены бедно. Поэто­му возможности перераспределения крови здесь ограни­чены. В данном случае имеют большое значение анасто­мозы внутримозговых артерий. Роль анастомозов внутримозговой сосудисто-капиллярной сети как путей кол­латерального кровоснабжения в остальных областях мозга при закупорке его артерий незначительна.