Введение (стр. 37 )

Труден бывает дифференциальный диагноз между тромбозом основной артерии и кровоизлиянием, ослож­ненным вторичным стволовым синдромом. Диагностике помогает установление «соматического фона», на кото­ром произошел инсульт. Наличие в анамнезе атероскле­роза, кардиосклероза, преходящих ишемических атак со стороны вертебрально-базилярной системы указывают на большую вероятность окклюзии основной артерии. От­сутствие

примеси крови в ликворе и выявление окклю­зии основной артерии при ангиографии подтверждают диагноз.

Клиническое распознавание геморрагического ин­фаркта мозга затруднительно, так как присущие ему клинические проявления нередко занимают промежу­точное положение между клиникой кровоизлияния в мозг и белого инфаркта мозга. Предположение о нали­чии геморрагического инфаркта может возникнуть, ес­ли у больного с окклюзией магистрального или интрацеребрального сосуда развивается инсульт, протекаю­щий не только с массивной неврологической симптома­тикой, но и с менингеальными явлениями, негрубыми общемозговыми симптомами, наличием лейкоцитоза и нейтрофилеза в периферической крови; обнаружение при этом ксантохромии в ликворе еще более подкрепляет предположения.

Наличие очагов геморрагического инфаркта весьма вероятно, если ишемический инсульт развивается на фо­не повышенного артериального давления, а также по типу эмболии или вследствие патологической извитости и перегибов магистральных сосудов.

Эмболия мозговых сосудов диагностируется на осно­вании внезапности развития очаговых и общемозговых симптомов при наличии источника эмбологенного суб­страта— порока сердца, инфаркта миокарда, кардио­склероза, мерцательной аритмии, распадающихся атеросклеротических бляшек в дуге аорты и магистраль­ных артериях головы.

ЛЕЧЕНИЕ МОЗГОВОГО ИНСУЛЬТА

Система лечения строится на тех представ­лениях о патогенезе и клинике мозгового инсульта, ко­торые сложились за последние годы. Эта система вклю­чает комплекс лечебных мероприятий по неотложной помощи больным мозговым инсультом, независимо от его характера (недифференцированная помощь), и диф­ференцированное лечение ишемического и геморрагиче­ского инсульта.

Недифференцированное лечение проводится, если ха­рактер инсульта еще не уточнен; оно, следовательно, полезно в любом случае инсульта, если при нем имеются те или другие расстройства сердечно-сосудистой дея­тельности, дыхания, метаболические нарушения, явле­ния отека мозга, вегетативные расстройства. Это лече­ние комбинируется с дифференцированной терапией, когда характер инсульта установлен по совокупности клинических и параклинических признаков. При этом мероприятия, относимые к недифференцированной тера­пии, проводятся уже более целеустремленно с учетом характера инсульта.

Недифференцированное лечение

Больному с мозговым инсультом надо преж­де всего обеспечить полный покой, уложить на спину, стесняющую одежду

снять, по возможности не переме­щая головы; иногда в целях осторожности одежду при­ходится разрезать. Если больной в сознании и встрево­жен в связи с развившимся у него недугом, то его сле­дует успокоить, при этом иногда бывает полезным ска­зать, что у него имеет место «спазм мозговых сосудов», который должен скоро пройти.

Лечение острых сердечно-сосудистых расстройств. При ослаблении сердечной деятельности вводят 0,06% раствор коргликона или 0,05% раствор строфантина по 0,25—1 мл с глюкозой (больным диабетом — с изотони­ческим раствором хлорида натрия) внутривенно; корди­амин (2 мл), камфорное масло 2—3 мл 20% раствора.

При сопутствующем отеке легких, помимо вышеука­занных средств, рекомендуется вдыхание кислорода с парами спирта через кислородный ингалятор (КИ-3), наркозный аппарат или аппарат Боброва для уменьше­ния пенообразования в альвеолах. Кислород подают через 30% раствор спирта. Для адаптации больного объем подаваемого кислорода постепенно увеличива­ют от 2—3 до 9—10 л/мин. Ингаляция паров спирта продолжается в течение 20—30 мин, затем повторяется после 15—20-минутного перерыва. Для уменьшения объема циркулирующей крови на нижние конечности накладывают жгуты; больному следует придать возвы­шенное положение, приподнять головной конец кровати, может быть рекомендовано также кровопускание (200— 300 мл). Внутримышечно назначают лазикс или новурит по 1 мл, димедрол, пипольфен, супрастин по 1 мл внутримышечно, при отсутствии выраженной тахикардии— атропин (1 мл 0,1% раствора). Необходимо уда­лять жидкий секрет из верхних дыхательных путей с помощью специальных отсосов. При отеке легких, раз­вивающемся на фоне выраженной артериальной гипертензии, может быть применена «управляемая артери­альная гипотония» с помощью ганглиоблокаторов (арфонад, гигроний, пентамин и др.).

При внезапном прекращении сердечной деятельно­сти— непрямой массаж сердца, адреналин (1 мл раст­вора 1 : 1000) в сердечную мышцу.

При резком падении артериального давления реко­мендуется введение мезатона 1—2 мл 1% раствора под­кожно, внутримышечно или внутривенно, кофеин, вазопрессорные и кардиотонические смеси, включающие норадреналин, гидрокортизон, мезатон, эфедрин, кортин, коргликон в разнообразных сочетаниях и индивидуаль­ных дозах; смеси вводят с 5% раствором глюкозы, рингеровским раствором или раствором гидрокарбоната натрия внутривенно капельно. Примерный состав смеси: 5% раствор глюкозы 250 мл, рингеровский или изото­нический раствор натрия хлорида или 4% раствор гид­рокарбоната натрия 250 мл, 1% раствор мезатона 1 мл,

0,1% раствор норадреналина 1 мл, 0,06% раствор кор­гликона 0,5—1 мл. Скорость введения 20—40 капель в минуту в зависимости от тяжести коллапса.

При повышенном артериальном давлении назначают дибазол (0,5% раствор 4—10 мл, 1% раствор 2—5 мл), магния сульфат (25% раствор 5—10 мл), папаверин (2% раствор 1—3 мл) внутривенно или внутримышечно с учетом предшествующего инсульту артериального дав­ления. «Литические коктейли», включающие ганглиоблокаторы и аминазин, в процессе «недифференциро­ванной» помощи не применяют, их назначают лишь при уверенности в геморрагическом характере ин­сульта.

Предупреждение и лечение дыхательной недостаточ­ности. Мозговой инсульт нередко сопровождается нару­шением дыхания. При тяжелых формах мозгового ин­сульта, в острой фазе, может возникать нарушение про­ходимости дыхательных путей для воздуха — закупорка их. Причиной ее является первичная или вторичная дис­функция мозгового ствола, которая сопровождается западением языка, утратой рефлексов со слизистых обо­лочек носа, рта, гортани и глотки. В результате расстраивается акт глотания и утрачивается кашлевой реф­лекс. В верхних дыхательных путях скапливаются слизь, рвотные массы, слюна и возникают условия для закупорки дыхательных путей, аспирации содержимого пищеварительного тракта в дыхательные пути.

Для предупреждения этих осложнений и поддержа­ния дыхательных путей свободными необходимо прово­дить следующий комплекс мероприятий (, 1965; , , 1968).

1.  Систематическое отсасывание слизи из полости рта и ротоглотки с помощью металлических наконечников, из носа и носоглотки с помощью резиновых катетеров и катетеров из инертной пластмассы для отсасыва­ния слизи. Глубину введения катетера определяют сле­дующим образом: измеряют расстояние от мочки уха до крыла носа и на эту глубину вводят катетер. Отса­сывать слизь следует электроотсасывателем с отрица­тельным давлением 2—4 мм вод. ст., слегка передвигая катетер в носоглотке, ротоглотке и ларингоглотке. Ка­тетеры и наконечники. для отсасывания должны нахо­диться в стерилизаторе с дезинфицирующими раствора­ми (фурацилин, диоцид и др.).

2.  Введение в полость рта воздуховода, который предотвращает западение языка, облегчает дыхание и проведение процедуры отсасывания.

3.  При наличии тризма вводят роторасширитель ко­нической формы.

4.  В желудок через нос вводят тонкий зонд (типа дуоденального, но без оливы). Желудочное содержимое с помощью шприца Жане или электроотсасывателя уда­ляют и определяют его количество.

5.  Введение зонда пре­дупреждает рвоту и аспирацию желудочного содержи­мого в дыхательные пути, а в дальнейшем позволяет вводить питательные смеси, если эвакуаторная функция желудка сохраняется.

6.  Отекание слизи из дыхательных путей облегчает­ся наклоном кровати с опусканием головного отдела ее на 10—30° (положением дренажа). Эту процедуру сле­дует применять с осторожностью; при геморрагическом инсульте ее следует избегать.

7.  Менять положение больного каждые 2 ч.

8.  Если применение указанных мероприятий не уст­раняет закупорки дыхательных путей, то показаны ин­тубация и отсасывание секрета и слизи из трахеи и бронхов. Для этого применяют специальные катетеры и вакуум до 9 мм вод. ст.

Показания к интубации и трахеотомии при мозговом инсульте определяют при совместной консультации нев­ропатолога, нейрохирурга, реаниматолога и отоларин­голога. Основным показанием к трахеотомии является стойкий паралич мышц языка, глотки и гортани, насту­пающий у больных с ишемическими очагами в стволе. Операция показана, если перечисленные выше меро­приятия не устраняют закупорки дыхательных путей и больному угрожает асфиксия и легочная патология аспирационного происхождения (ателектазы, аспирационная пневмония). Аппаратное управляемое искусственное дыхание показано при появлении гипоксемии (НЬО2 ниже 90—92%). Этот вид помощи, а также интубацию и трахеотомию осуществляют в палатах интенсивной те­рапии или специализированных реанимационных отде­лениях.

Поддержание нормального водно-электролитного ба­ланса и кислотно-щелочного равновесия у больных, на­ходящихся в коматозном состоянии. У больных, находя­щихся в бессознательном состоянии, наступают значи­тельные сдвиги водно-электролитного баланса и кис­лотно-щелочного равновесия, которые могут привести к тяжелым метаболическим изменениям жизненно важ­ных органов. Для коррекции упомянутых нарушений у этой категории больных необходимо вводить жидкости парентерально в объеме 2000—2500 мл/сут в 2—3 прие­ма. При этом вводят растворы, содержащие электроли­ты (изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера—Локка и различные витамины), 5% раствор глюкозы, плазмозамещающие растворы (полиглюкин, реополиглюкин), а также 4% раствор гидрокарбоната или лактата натрия (при наличии у больных ацидоза).