Введение (стр. 2 )

Исследования последних лет (с использованием ра­диоизотопной методики, метода водородного клиренса и др.) показали, что местные изменения кровотока в мозге связаны с определенными видами психической деятельности (, 1972; Risberg, Ingvar, 1968). Так, например, быстрое запоминание простых чи­сел сопровождается усилением циркуляции крови в ви­сочной и центральной областях мозга, тогда как при чтении местный кровоток увеличивается в 2 раза в за­тылочной области. При этом вокруг областей с активной деятельностью располагаются зоны' с уменьшенным объемом крови.

Эти данные представляют интерес для клиницистов, так как описанный выше механизм перераспределения крови в сосудистой системе мозга, действуя в пользу активных его областей и, следовательно, в ущерб менее активным, может послужить причиной ишемии послед­них лишь при определенных видах умственной работы и проявляться стереотипными симптомами преходящих нарушений мозгового кровообращения. Подобная ситуа­ция возникает, в частности, при недостаточном притоке крови к мозгу в целом, когда кровоснабжение «зон за­имствования крови» уже находится на критическом уровне или когда своевременный компенсаторный при­ток крови в них в силу каких-либо других причин ста­новится невозможным.

Картина мозгового кровообращения меняется в соот­ветствии с изменением функционального состояния раз­личных областей мозга, представляя собой динамиче­скую мозаику непрерывно меняющихся величин локаль­ного кровотока в многочисленных участках мозгового вещества.

Таким образом, отличительной особенностью мозго­вого кровообращения в физиологических условиях яв­ляются не только его относительное постоянство и неза­висимость от изменений общего кровообращения, но и динамический дифференцированный характер обеспече­ния метаболических потребностей наиболее активных областей мозга.

В головном мозге, как и в других органах, тесно вза­имосвязаны функция, метаболизм и кровоснабжение.

Адекватность мозгового кровообращения тем усло­виям, в которых функционирует головной мозг, обеспе­чивается структурными особенностями сосудистой си­стемы мозга и физиологическими механизмами ее регу­лирования.

АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ

На протяжении всей истории изучения рас­стройств мозгового кровообращения многократно меня­лись представления о патогенетической роли изменений различных отделов сосудистой системы головного мозга и значении нарушений отдельных физиологических ме­ханизмов ее регуляции. Долгое время возникновение сосудистых заболеваний мозга вообще связывали только с изменениями сосудов самого мозга. При этом не уде­ляли должного внимания состоянию магистральных ар­терий головы, осуществляющих, как выяснилось, наряду с транспортировкой крови функцию регуляции мозгового кровообращения, а в условиях патологии являющихся важным звеном в системе компенсаторного кровоснаб­жения — внечерепным уровнем коллатеральных путей.

Малоизученным до сих пор остается микроциркуляторное звено мозгового кровообращения, где реализует­ся обменная функция крови. Опыт показал, что в осно­ве понимания многих сторон патогенеза нарушений моз­гового кровообращения должно лежать признание структурного и функционального единства всех звеньев сосудистого русла мозга.

Общая схема строения сосудистой системы головного мозга. Кровоснабжение головного мозга осуществля­ется двумя парами магистральных сосудов головы — внутренними сонными и позвоночными артериями, отхо­дящими от ветвей дуги аорты. Отток основной массы крови происходит по внутренним яремным венам и далее через верхнюю полую вену в правое предсердие. Анатоми­ческая и в известной мере функциональная обособлен­ность, своеобразие строения этой сосудистой системы и ее значение для организма в целом как источника кро­воснабжения мозга позволили некоторым исследовате­лям (, , 1975) поставить вопрос о правомерности выделения наряду с большим и ма­лым кругом кровообращения также и черепно-моз­гового круга кровообращения. Он начина­ется от аорты, а заканчивается верхней полой веной, включая упомянутые выше магистральные артерии, со­судистую систему самого мозга и магистральные вены головы. Формирование его в процессе органогенеза свя­зано с развитием головного мозга. Выделение самостоя­тельного черепно-мозгового круга

кровообращения оп­равдано в функциональном отношении тем, что он как система характеризуется взаимосвязью и последователь­ностью включения в его пределах многих механизмов, регулирующих мозговое кровообращение, равно как и зависимостью последнего от изменений в различных от­делах этой сосудистой системы.

Общий принцип строения сосудистого русла голов­ного мозга представляется следующим. Магистра­льные артерии головы вступают в полость черепа и разделяются на мозговые артерии. Самые крупные из них образуют с помощью соединительных артерий на основании мозга один из важнейших анастомозов меж­ду системами сонных и позвоночных — основной арте­рий — виллизиев круг.

Мозговые артерии и их ветви формируют две прин­ципиально различные по строению системы, питающие головной мозг. Одна из них имеет характер артери­альной сети, которая располагается в паутинной обо­лочке и покрывает поверхность полушарий большого мозга. От петель этой сосудистой сети отходят и погру­жаются, обычно под прямым углом в радиальном направлении, в вещество мозга внутримозговые артерии двух видов: короткие, разветвляющиеся в коре, и длинные — в подлежащем белом веществе мозга. Нали­чие такой распределительной сети характерно, как из­вестно, для тех органов, которые функционируют не всей массой, а своими отдельными частями (, 1927). По-иному построена сосудистая система подкор­ковых образований, промежуточного мозга и мозгового ствола. Она представлена артериями, отходящими не от сосудистой сети, а непосредственно от сосудов осно­вания мозга и погружающимися в глубь вещества мозга.

Внутримозговые артерии обеих систем, отдавая мно­гочисленные ветви в веществе мозга, образуют непрерыв­ную сосудисто-капиллярную сеть. Ее непре­рывность прослеживается в основном на уровне капил­ляров, хотя имеются данные о наличии, правда немно­гочисленных, артерио-артериальных анастомозов и во внутримозговой сети. Различные области мозга имеют разную качественную и количественную ангиоархитектоническую характеристику в зависимости от особеннос­тей их строения, функции и уровня метаболизма. Так, на­пример, в коре густота капиллярной сети в 3—4 раза выше, чем в подлежащем белом веществе головного мозга.

Из посткапиллярной сети коры и белого вещества мозга основная часть крови оттекает в поверхност­ную венозную сеть, расположенную в паутинной оболочке, а из области подкорковых образований — в глубокие вены мозга. Эти системы соединяются многочисленными межполушарными и другими анасто­мозами. Далее отток крови происходит в синусы, за­ложенные в твердой мозговой оболочке, а затем — во внутренние яремные вены и частично в наружные яремные вены. Венозная система головного моз­га

характеризуется ветвистостью сети, обилием анасто­мозов, множественностью путей оттока и отсутствием в них клапанов, а также особенностью структуры главных венозных магистралей (синусов), обеспечивающей их защиту от сдавления. Все это способствует беспре­пятственному оттоку венозной крови и тем самым предохраняет мозг от повышения внутричерепного дав­ления.

Две трети всего количества крови, притекающей к мозгу, доставляется внутренними сонными артериями и одна треть ее — позвоночными. Первые образуют каротидную, вторые — вертебрально-базилярную системы кровоснабжения мозга. В пределах каж­дой из этих систем различают внечерепной и внутриче­репной отделы. Каротидная система снабжает кровью переднюю и среднюю части головного мозга, вертебрально-базилярная система — его задние отделы.

Магистральные артерии, каротидная и вертебраль-но-базилярная системы головного мозга. Общая сонная артерия (a. carotis communis) отходит справа от плечеголовного ствола (безымянной артерии), слева — непо­средственно от дуги аорты. На уровне III—IV шейных позвонков она разделяется на внутреннюю и наружную сонные артерии (рис. 1). В них направляется соответст­венно ⅔ и ⅓ всего количества крови, приносимой об­щей сонной артерией. В области ее деления (бифурка­ции) в адвентиции располагается каротидный клубок — своеобразная сосудисто-нервная структура, выпол­няющая хеморецепторную функцию. Бифуркация и на­чальные отделы внутренней и наружной сонных артерий особенно подвержены атеросклеротическим изменениям, поэтому здесь чаще всего обнаруживаются стенозы и тромбозы. Наружная сонная артерия не участвует в обычных условиях в кровоснабжении вещества мозга, поэтому о ее значении упоминается в разделе о коллате­ральном кровообращении.

Внутреннюю сонную артерию (a. carotis interna) де­лят обычно на экстракраниальный отдел, включающий 2 отрезка: синус и шейный отрезок, и интракраниальный отдел, в составе которого 3 отрезка: внутрикостный, си­фон и мозговой.

Синус представляет собой значительно расширен­ную начальную часть внутренней сонной артерии. Он обладает богатой иннервацией (баро - и хеморецепторы) и играет большую роль в регуляции кровообращения. Шейный отрезок включает в себя часть артерии от синуса до входа в череп. Оба этих отрезка не отдают ветвей. В экстракраниальном отделе внутренняя сонная артерия подвергается в большей мере, чем в других от­делах, воздействию различных повреждающих фак­торов, таких, как механическая травма или сдавление ее извне (например, гематомой, опухолью, рубцовыми изменениями окружающих тканей и пр.), что может явиться причиной уменьшения кровотока в ней.

Внутрикостный отрезок располагается в канале сонной артерии пирамиды височной кости, здесь он идет в горизонтальном направлении и окружен венозным сплетением. По выходе из костного канала, уже в поло­сти черепа, артерия проникает в пещеристую венозную пазуху, где она делает S-образный изгиб и отдает от его выпуклости свою первую крупную ветвь — глазнич­ную артерию (a. ophthalmica). Этот отрезок, располо­женный в пещеристой пазухе (до места отхождения ука­занной ветви) носит название сифона. Затем артерия проходит через твердую мозговую оболочку и попадает в субарахноидальное пространство. Отсюда начинается последний, самый короткий отрезок внутренней сонной артерии — мозговой, идущий до места деления ее на две главные ветви — переднюю (a. cerebri anterior) и среднюю (a. cerebri media) мозговые артерии. От это­го отрезка отходят также задняя соединительная арте­рия (municans posterior), связывающая на осно­вании мозга системы сонных и позвоночных артерий, и передняя артерия сосудистого сплетения (a. chorioidea anterior).