Введение (стр. 1 )

ВВЕДЕНИЕ

Сосудистые поражения головного и спинного мозга ста­ли в настоящее время самой важной проблемой клини­ческой неврологии.

Исключительное внимание, уделяемое этим пораже­ниям, объясняется прежде всего их большой распрост­раненностью. Смертность от цереброваскулярных заболе­ваний во всех экономически развитых странах составляет около 12% от общей, уступая лишь смертности от за­болеваний сердца и опухолей всех локализаций; в Япо­нии она занимает первое место, составляя 24,8% от об­щей. Смертность от мозгового инсульта в этих странах составляет более 30% смертности от всех сердечно-сосу­дистых заболеваний, а в Японии более 50%. По стати­стическим данным, в экономически развитых странах из года в год растет не только доля смертности от сердеч­но-сосудистых заболеваний среди других причин, но и по­казатели ее (на 1000 населения в год). Этот рост зави­сит главным образом от увеличения продолжительности жизни, сроков постарения населения, так как сосудистые заболевания являются преимущественно заболеваниями пожилого и старческого возраста. Как показали прово­дившиеся в нашей стране повторные переписи, в 1939 г. люди старше 60 лет составляли 6,8% населения, в 1959 г. их было 9,4%, а в 1970 г.—уже 11,8%. Рост населения пожилых возрастов обгоняет рост численности всего населения.

Другими факторами, способствующими развитию со­судистых заболеваний как сердца, так и мозга, являются некоторые изменения условий современной жизни. Урбанизация, усложнение трудовых процессов, связанное с быстрым техническим прогрессом, требуют большого эмоционального и психического напряжения, что сопро­вождается значительными сдвигами в сердечно-сосуди­стой системе. Отрицательно влияет и уменьшение двигательной активности. Эти особенности жизни современно­го человека требуют внимания медиков и систематиче­ского проведения мер профилактического характера.

По-видимому, только что перечисленные факторы, возможно, наряду с некоторыми другими обусловливают отмечаемое многими «омоложение» контингентов боль­ных с инфарктом миокарда и мозговым инсультом. Темп роста смертности от сердечно-сосудистых заболеваний оказывается наиболее высоким для средних возрастов. Теперь чаще, чем раньше, встречаются больные 30— 39 лет с инсультом, притом не только геморрагическим (кровоизлияния в мозг у молодых больных с гипертони­ческой болезнью и раньше не представляли редкости), но и ишемическим. Так, по данным с со­авторами (1973), среди больных с инфарктом мозга 23,6% составили больные в возрасте 41—50 лет и 12,8% были моложе 40 лет.

По данным многих стран, смертность от мозгового инсульта превышает 40%, а большинство выживших ос­таются инвалидами. Если учесть, что мозговой инсульт почти у половины больных наступает в возрасте до 60 лет, т. е. в большом проценте случаев поражает лю­дей, еще полных творческих сил и возможностей, то ста­новится ясным, какой большой ущерб наносят церебро-васкулярные заболевания государственной экономике. В США, например, ежегодно регистрируется около 400 тыс. случаев мозговых инсультов; несколько меньше половины этих больных умирают, а большинство осталь­ных становятся инвалидами и требуют постороннего ухо­да; в результате в США (к 1969 г.) насчитывалось около 2 млн. инвалидов после сосудистых мозговых катастроф. Американские статистики вычислили, что ущерб, наноси­мый государству мозговым инсультом (расходы на лече­ние, потери в сфере производства), исчисляется суммой более чем миллиард долларов в год. Нет основания по­лагать, что в других экономически развитых странах дело обстоит иначе.

Таким образом, проблема борьбы с цереброваскулярными заболеваниями, их профилактики и лечения стала очень важной, не только медицинской, но и социальной проблемой.

Прогресс в разрешении проблемы цереброваскулярной патологии объясняется достигнутыми за последние годы значительными успехами в раскрытии механизмов нормальной и патологической динамики мозгового крово­обращения. Полученные с помощью усовершенствован­ной исследовательской техники многочисленные новые факты позволили пересмотреть ряд, казалось бы, уста­новившихся положений и предложить новые методы па­тогенетически обоснованного лечения. Теперь врач мо­жет проводить активное (вплоть до хирургического) дифференцированное лечение, в результате чего удается спасать, а нередко и возвращать к трудовой жизни больных, которые в недавнем прошлом считались безна­дежными. В результате совершенствования профилакти­ческих и лечебных мер стала намечаться тенденция к уменьшению смертности от некоторых форм сосудистых поражений мозга и открываются новые обнадеживающие перспективы в борьбе с ними.

Глава 1

ОЧЕРК ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АНАТОМИИ И КЛИНИЧЕСКОЙ ФИЗИОЛОГИИ МОЗГОВОГО КРОВООБРАЩЕНИЯ. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ОСОБЕННОСТИ КРОВООБРАЩЕНИЯ В ГОЛОВНОМ МОЗГЕ

Исключительное место головного мозга как главного регулятора всех жизненных функций организ­ма и его взаимоотношений с окружающей средой опре­делило особые черты его метаболизма, а также гемодинамического обеспечения, осуществляемого сложно организованной и надежной системой мозгового кровооб­ращения.

Кровоснабжение мозга характеризуется прежде все­го наличием оптимального режима, обеспечивающего в процессе жизнедеятельности непрерывное и своевремен­ное пополнение его энергетических и иных затрат.

Это достигается последовательным включением ря­да факторов, приводящих в действие различные меха­низмы саморегуляции мозгового кровообращения. Их наличие обусловливает относительную (в определенных пределах) независимость мозгового кровотока от изме­нений общей гемодинамики, что составляет другую ха­рактерную особенность мозгового кровообращения. Из­вестно, что величина мозгового кровотока регулируется главным образом метаболической активностью вещест­ва мозга: при усилении функциональной активности мозга или его отдельных систем повышается уровень обменных процессов и соответственно усиливается кро­вообращение.

Обмен веществ в головном мозге в связи с высокой интенсивностью по праву признается метаболизмом ак­тивности. Действительно, головной мозг постоянно ак­тивен, в том числе и в состоянии сна. Так, в момент сно­видений (фаза быстрого сна) уровень обмена во многих мозговых структурах может быть даже большим, чем в состоянии бодрствования. Все это определяет исключи­тельно высокую потребность головного мозга в кислоро­де. При массе примерно 1400 г, составляющей около 2% массы тела, он поглощает 20% всего кислорода и 17% всей глюкозы, поступающих в человеческий орга­низм.

Вместе с тем в отличие от других органов головной мозг практически не располагает запасами кислорода, потребляемого им для получения энергии путем аэроб­ного окисления глюкозы до углекислоты и воды. Так, расходование всего имеющегося в веществе мозга ре­зервного кислорода завершается в пределах 10—12 с. Этим объясняется высокая чувствительность нервной ткани к гипоксии, обусловленной уменьшением или пре­кращением притока крови к

мозгу. У человека потеря сознания наступает уже через 5—7 с после выключения кровообращения в мозге. Оно возвращается без види­мых признаков поражения нервной системы, если дли­тельность ишемии не превышала 100 с. Необратимые повреждения нервных клеток коры мозга развиваются в результате ишемии продолжительностью более 5 мин. Несколько большая выносливость нервных клеток к не­достатку кислорода наблюдается в филогенетически старых областях мозга: в среднем мозге — до 10 мин, в продолговатом мозге — до 20—25 мин.

Отсутствие эффекта, наблюдаемое при возобновле­нии мозгового кровотока по прошествии указанных сро­ков, по-видимому, связано не только с тяжелыми дест­руктивными изменениями нервных клеток ишемического характера, но и с развитием так называемого фено­мена отсутствия капиллярной перфузии, или феномена невосстановления кровотока. Было показано, что после ишемии мозга продолжительностью более 5 мин после­дующая перфузия не приводит к восстановлению крово­тока на различных территориях мозга вследствие пере­крытия капиллярного отдела микроциркуляторного рус­ла, т. е. блока, возникающего в результате выраженных изменений эндотелия капилляров и отека глиальных элементов. При этом имеется прямая зависимость меж­ду длительностью тотальной ишемии и размером пло­щади мозга с непроходимыми капиллярами. Так, по данным Cantu (1969), при ишемии до 7,5 мин эта пло­щадь составляла 10% поверхности мозга, а с увеличе­нием длительности ишемии до 15 мин она возрастала до 50%.

Это обстоятельство необходимо учитывать при разра­ботке методов реанимации и планировании реанимаци­онных мероприятий в клинической практике.

Наглядное представление об основных характеристи­ках мозгового кровообращения дает сопоставление его с кровоснабжением сердечной мышцы. В покое через коронарные артерии сердца протекает 5% всей крови, циркулирующей в организме, а через сосудистую систе­му мозга — около 20%. Положение резко меняется в пе­риод их активной деятельности. Коронарный кровоток при значительной физической нагрузке возрастает в 10—15 раз и более, демонстрируя характерную для ко­ронарного кровообращения высокую степень приспособ­ляемости к изменившимся метаболическим потребно­стям мышцы сердца, совершающего значительную ме­ханическую работу. Повышение функциональной актив­ности в соответствующих мозговых системах также сопровождается усилением обмена веществ в них. Но в отличие от сердечной мышцы оно происходит на фоне постоянно высокого уровня метаболизма, свойственного мозгу, что не вызывает необходимости, учитывая специ­фический характер его. деятельности, столь больших энергетических затрат. Поэтому повышение функцио-

нальной активности мозга не требует обязательного до­полнительного увеличения мозгового кровотока, а в ря­де случаев вполне может быть покрыто за счет перерас­пределения крови в пределах его артериальной системы. Перемещение крови происходит из областей мозга, ме­нее активных в функциональном отношении, в области с интенсивной деятельностью. Величина локального кро­вотока в это время значительно повышается в одних об­ластях, снижаясь одновременно в других, на фоне ста­бильного или, реже, несколько увеличенного кровотока в мозге в целом.

Увеличение объема крови во всем мозге во время психической деятельности является скорее исключением, чем правилом.