Введение (стр. 4 )

Исключительная роль виллизиева круга в осущест­влении перераспределения крови между указанными системами и в конечном итоге в процессе компенсации нарушений мозгового кровообращения привлекла вни­мание многих исследователей к изучению особенностей его строения. В результате было описано огромное чис­ло вариантов виллизиева круга, которые в большинстве случаев рассматривались как аномалии развития арте­рий основания мозга. Они обнаруживались так часто, что описанное выше типичное для человека строение виллизиева круга («классический тип») встречается все­го лишь примерно в 30—50% случаев; по некоторым данным, различные аномалии его встречаются даже в 82% случаев. Это обстоятельство само по себе делает маловероятной трактовку особенностей строения вилли­зиева круга только как аномалий развития. К числу аномалий развития бесспорно могут быть отнесены: от­сутствие и удвоение, необычное отхождение, расположе­ние или соединение составляющих его артерий. Однако они встречаются относительно редко, не более чем в 6— 10% случаев. Некоторые из них резко ограничивают компенсаторные возможности виллизиева круга (ра­зомкнутый круг).

Что касается другой группы вариантов строения виллизиева круга, отличающихся лишь по величине диаметра его сосудов (или отдельных их участков), то здесь возможно неоднозначное объяснение их происхо­ждения. С одной стороны, они могут служить выражени­ем нарушений процесса формообразования. Например, в

результате остановки развития нередко возникает гипоплазия задней соединительной артерии; или обрат­ное явление — задержка процесса редукции этой артерии в эмбриональном периоде приводит к формированию у взрослого человека так называемой задней трифуркации внутренней сонной артерии. Так Обозначается эм­бриональный тип виллизиева круга, при котором зад­няя мозговая артерия отходит от внутренней сонной артерии, а часть задней мозговой артерии, примыкаю­щая к основной артерии, остается при этом неразвитой. С другой стороны, наиболее часто встречающиеся ва­рианты строения виллизиева круга в виде увеличения (или уменьшения) диаметра артерии и относимые обычно к категории аномалий касаются именно тех его сегмен­тов (передние и задние соединительные артерии), кото­рые являются важнейшими в функциональном отноше­нии путями коллатерального кровоснабжения мозга и испытывают при этом значительные перегрузки.

Поэтому изменения строения виллизиева круга могут нередко являться результатом приспособления отдель­ных его звеньев к изменившимся условиям гемодинами­ки, в частности, при разной патологии магистральных артерий головы, часто встречающихся в этих случаях.

Эти данные необходимо учитывать в неврологиче­ской практике при оценке особенностей строения сосуди­стого русла головного мозга по данным ангиографии для того, чтобы не принять изменения артерий, возник­шие в процессе их приспособления, за причину наруше­ний церебральной гемодинамики. Вариабельность строе­ния особенно характерна для задних отделов вилли­зиева круга. Так, значительно чаще отмечается от­сутствие задней соединительной артерии (6—10%), чем передней соединительной артерии (0,5—3 %); задняя трифуркация внутренней сонной артерии встречается в 14—25% случаев, тогда как передняя трифуркация (отхождение обеих передних мозговых артерий от од­ной внутренней сонной) отмечена только в 7—16% наблюдений.

Несмотря на наличие такого обширного анастомоза, как виллизиев круг, кровь в нем не смешивается, а на­правляется в сосуды соответствующей стороны. Это обусловлено тем, что в обычных условиях кровь посту­пает из всех магистральных артерий под одинаковым давлением. Поэтому в сосудах виллизиева круга уста­навливается динамическое равновесие между потоками крови, доставляемыми правой и левой сонной артерией (с точкой динамического равновесия в передней соеди­нительной артерии), и между системами обеих сонных и системой позвоночных — основной артерий (с точкой динамического равновесия в задних соединительных артериях). Естественно, при изменении давления в од­ной из этих систем точки динамического равновесия смещаются в

сторону с меньшим давлением, в резуль­тате чего кровоток в этих артериях происходит в обрат­ном направлении.

Кроме виллизиева круга, такие перемещения крови возможны и в ряде других областей мозга, где имеются артериальные анастомозы. Области, в которых возмож­ны подобные изменения направления потока крови, именуют «зонами подвижного равновесия в кровотоке головного мозга» (, 1968). Снижение дав­ления в одной из систем, приносящих кровь к мозгу, может быть вызвано рядом причин: сдавленней артерии при пе­ремене положения головы, закупоркой ее тромбом или эмболом и др. Оно может быть создано искусственно путем прижатия сонной артерии на шее, чем пользуются в практике ангиографии для заполнения контрастным ве­ществом определенного сосудистого бассейна мозга.

Иллюстрацией динамического равновесия потоков крови в сосудах мозга, существующего не только на их встречных направлениях, но также и на параллельных курсах, служит характер кровотока в вертебрально-базилярной системе. Здесь потоки крови, поступающие из позвоночных артерий в основную, не смешиваясь в ней, распределяются каждый в одноименной половине мозгового ствола и задних отделах соответствующего полушария мозга. Следует отметить, что уникальная особенность этой системы — слияние двух позвоночных артерий в основную, обеспечивает при окклюзии одной из них немедленный переток крови из неповрежденной позвоночной артерии через основную в дистальный отдел закрытой позвоночной артерии. Такой механизм перерас­пределения крови позволяет использовать эти отделы сосудистой системы в качестве уже готовых путей колла­терального кровоснабжения жизненно важных образо­ваний продолговатого мозга практически без затраты времени на их формирование.

Перемещение крови из одной системы в другую в пределах виллизиева круга, разумеется, осуществля­ется не только в силу чисто гемодинамических причин, но также с участием механизмов нервной регуляции. Его сосуды имеют богатую иннервацию. Иннервация артерий основания мозга, к которым относят, кроме сосудов вил­лизиева круга, также основную артерию и интракраниальные отделы позвоночных артерий, осуществляется ветвями нервных сплетений сонных и позвоночных арте­рий, проникающих вместе с ними в полость черепа. Связь между нервным аппаратом этих сплетений осуществля­ется на уровне анастомоза задней мозговой и задней сое­динительной артерий.

Артериальная система головного мозга. Сосуды ос­нования мозга, а также начальные отрезки мозговых ар­терий сразу же после их отхождения отдают группу вет­вей—внутримозговых артерий, к глубоким отделам головного мозга, преимущественно к подкорковым обра­зованиям. Далее мозговые артерии направляются на поверхность

полушарий мозга и, широко разветвляясь и анастомозируя между собой, образуют вначале поверх­ностную сосудистую сеть, от которой затем уже отходит другая группа ветвей — внутримозговые артерии, погру­жающиеся, по образному выражению , «как зубья от бороны» в кору и подлежащее белое вещество больших полушарий. Обе эти группы артерий, как с ос­нования, так и с поверхности мозга, направляются радиально, конвергируют к центру мозга и идут как бы навстречу друг другу (рис. 2).

Рис. 2. Схема кровоснабжения коры, белого вещества и подкорковых }узлов головного мозга.

1 — короткие внутримозговые артерии, 2 — длинные внутримозговые артерии, 3 — глубокие ветви средней мозговой артерии, 4 — средняя мозговая артерия, 5 _ внутренняя сонная артерия, 6 — артериальная сеть на поверхности полу­шарий мозга.

Иной принцип положен в основу организации арте­риального русла мозгового ствола, включая систему кро­воснабжения мозжечка. Здесь представлена система ар­терий, не образующих поверхностной сосудистой сети. Однако благодаря наличию большого числа анастомозов артериальная система мозгового ствола является непре­рывной. Составляющие ее сосуды представлены ветвями основной и позвоночных артерий. Многочисленные пара-медианные артерии на всем ее протяжении снабжают кровью переднемедиальные отделы, а короткие и длин­ные огибающие артерии — боковые и задние отделы моз­гового ствола (рис. 3). Последние, анастомозируя с од­ноименными артериями противоположной стороны, а также между собой и с соответствующими артериями своей стороны, образуют вокруг

мозгового ствола серию сосудистых колец с отходящими от них в радиальных направлениях внутримозговыми (внутристволовыми) ар­териями. В веществе мозга они формируют функциональ­ные единицы микроциркуляторного русла: артериолы, прекапиллярные артериолы, капилляры, посткапилляр­ные венулы и венулы.

Мозговые артерии и их ветви располагаются на поверхности мозга в паутинной оболочке, ячеи, каналы и цистерны которой заполнены спинномозговой жидко­стью—ликвором. Артерии находятся в ликвороносных каналах, где они укреплены с помощью струн—специаль­ных волокнистых конструкций, стабилизирующих их по­ложение (рис. 4). Струны, как и артерии, имеют собст­венный иннервационный (рецепторный) аппарат, инфор­мирующий о направлении и скорости магистрального тока ликвора (, , ­орова, 1973). Периартериальные пространства, заполнен­ные ликвором, сохраняются не только на поверхности мозга, но и в глубине. При погружении артерий в веще­ство мозга они увлекают за собой внутренний листок паутинной оболочки (пиальная воронка) и входят в мозг, окруженные ею. Таким образом, субарахноидальное про­странство продолжается в виде периваскулярного или вирхов-робеновского пространства до артериол включи­тельно, где оно заканчивается слепым концом. Посколь­ку в мозге имеется тесная связь крово - и ликворообращения, следует указать, что поступательное движение ликвора от желудочков мозга, где он вырабатывается хориоидальными сплетениями, до места всасывания его в мозговом веществе на уровне капилляров, происходит по ликвороносным путям вдоль расположенных в них мозговых, внутримозговых артерий и артериол и осуще­ствляется благодаря их последовательным пульсовым расширениям.

Мозговые артерии, как было отмечено выше, на по­верхности мозга многократно делятся, их ветви обычно сопровождают извилины, заходят в борозды, а иногда, минуя их, переходят с одной борозды на другую. Соеди­няясь между собой, они образуют петли. Анастомозы артериальной системы на поверхности мозга относятся к категории истинных, так как они способны компенсиро­вать дефицит кровоснабжения. Бассейны передних, сред­них и задних мозговых артерий в целом отличаются по­стоянством, хотя в каждом из них возможны различные варианты ветвления сосудов. Дистальные ветви артерий, образующих эти бассейны, также соединяются между собой анастомозами, которые располагаются преимуще­ственно в глубине борозд.