Введение (стр. 14 )

Преходящие нарушения мозгового кро­вообращения характеризуются остро возникающи­ми очаговыми или общемозговыми симптомами (или их сочетанием), длящимися не более суток. При большей их продолжительности диагностируют «инсульт». Таким образом, различие этих двух форм сосудистой патологии чисто условное. В зарубежной литературе часто пользу­ются термином «транзиторная церебральная ишемия», однако эти термины не идентичны, на существующих здесь различиях мы остановимся в главе 3.

Острая гипертоническая энцефалопа­тия возникает в результате длительного гипертониче­ского криза, сопровождающегося отеком мозга и обра­зованием множественных очажков некроза, с появлением «рассеянной», обычно негрубой, неврологической симп­томатики. Гипертоническую энцефалопатию не следует отождествлять с «гипертоническим кризом», который не сопровождается возникновением клинически выра­женных очаговых симптомов и, следовательно, значи­тельными структурными изменениями нервной ткани.

В основе дисциркуляторной энцефало - и миелопатии лежит медленно прогрессирующее на­рушение кровоснабжения мозга, ведущее к постепенно нарастающим диффузным изменениям паренхимы мозга с расстройством мозговых функций и появлением раз­личных клинических синдромов.

В третьем разделе говорится о локализации очага или очагов поражения мозга, на­пример полушарие, мозговой ствол, мозжечок, спин­ной мозг.

В четвертом разделе отражается характер и ло­кализация изменений сосудов, т. е. стенозирован ли сосуд или закупорен, извит и т. д. и какой именно сосуд пострадал.

Характеристика клинических симпто­мов дается в разделе пятом. Выделение пятого разде­ла обусловливается тем, что характер неврологическо­го синдрома имеет важное значение для решения вопро­са о восстановительном лечении, о дальнейшем уходе за больным, а также для определения его трудоспособ­ности.

В отношении шестого раздела — состояние тру­доспособности (трудоспособен, ограниченно тру­доспособен, нетрудоспособен, постоянно или временно) — следует заметить, что определение трудоспособности должно основываться, разумеется, не только на невро­логическом синдроме, но и на соматическом состоянии больного.

Приводим несколько примеров развернутого диагно­за: «церебральный атеросклероз с начальными проявле­ниями недостаточности кровоснабжения мозга без орга­нических симптомов. Трудоспособен».

«Атеросклероз, артериальная гипертония. Остеохон­дроз шейного отдела позвоночника. Преходящее нару­шение мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне. Временно нетрудоспособен».

«Атеросклеротический стеноз правой внутренней сон­ной артерии (сужение просвета около 75%). Инфаркт в бассейне правой средней мозговой артерии. Левосто­ронняя гемиплегия, гемианестезия, анозогнозия. Нетру­доспособен».

«Гипертоническая болезнь IIIБ степени. Правосторон­ний гемипарез и моторная афазия после кровоизлияния в левое полушарие

мозга. Деменция. Остаточные явле­ния после инфаркта переднебоковой стенки левого же­лудочка сердца. Нетрудоспособен. Нуждается в посто­роннем уходе и наблюдении».

В ряде случаев развернутый диагноз с учетом всех разделов приведенной классификации невозможно по­ставить в условиях поликлиники или домашнего наблю­дения, так как для этого могут оказаться необходимыми параклинические методы исследования, доступные толь­ко в специальном стационаре. Однако к этому всегда на­до стремиться, потому что на развернутом диагнозе со­судистого поражения мозга базируется не только на­значение патогенетически обоснованного лечения, но и прогноз и суждение о состоянии трудоспособности и о мерах, препятствующих дальнейшему развитию забо­левания.

СТАТИСТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ

В настоящее время во многих странах по­лучены данные о распространенности цереброваскулярных заболеваний, их структуре, смертности от них, обус­ловленной ими инвалидности и др. Эти данные собраны в результате эпидемиологических исследований, прово­димых в значительной части по инициативе Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) по унифицирован­ным стандартным программам, что делает возможным сопоставление данных различных исследователей.

Распространенность цереброваскулярных заболева­ний очень велика. По данным Института неврологии АМН СССР, среди 13868 больных 12 неврологических отделений больные с сосудистой патологией мозга со­ставили 14,7%.

Обращаемость в медицинские учреждения, разумеет­ся, не отражает истинной распространенности заболева­ния; особенно недоучитываются его начальные формы, так как больные порой не знают о своем заболевании или не обращаются за медицинской помощью. Распро­страненность заболевания может быть установлена толь­ко в результате обследования населения; однако до по­следнего времени такие популяционные исследования ограничивались только регистрацией мозгового инсульта и его последствий и очень редко учитывались также пре­ходящие нарушения мозгового кровообращения.

Цифры, отражающие распространенность мозгового инсульта и его последствий, приводимые разными авто­рами, даже из одной страны, разнятся часто значитель­но. Так, группа авторов из Балтиморы (США) обнару­жила 2,6 случая инсульта или его последствий на 1000 населения, а авторы из Рочестера (тоже США) говорят о 5,47 на 1000 населения. В Японии эта цифра для людей старше 40 лет равнялась 7,9. Среди мужского населения одного из районов Москвы в возрасте 40—49 лет число перенесших инсульт равнялось 4 на 1000.

Преходящие нарушения мозгового кровообращения, по данным Института неврологии АМН СССР, были от­мечены в 3 случаях на 1000 мужчин в возрасте 40—49 лет и в 10 случаях в возрасте 50—59 лет (обследовались только мужчины).

Частота заболеваний, т. е. число новых забо­леваний. По сводным данным ВОЗ, частота новых слу­чаев инсульта по разным странам различается значи­тельно. Наименьшая частота отмечена в Англии — 1,27 на 1000 населения в год, и наибольшая в Японии — 7,4 на 1000 населения старше 30 лет; в США она состав­ляет 2—5 на 1000 населения среднего возраста в год; у нас в стране 1,5—2 на 1000 населения.

Смертность. Смертность от мозгового инсульта значительно различается не только по разным странам, но и по отдельным районам одной и той же страны. Наи­большая смертность, как упоминалось, наблюдается в Японии, где она для людей в возрасте 55—64 лет со­ставляет 300 на 100000 населения в год, наименьшая — менее 90 на 100000 — отмечена в Польше, Швеции и некоторых других странах. В США от инсульта умирает 103 человека на 100000 населения. Близкие цифры (128 для городского и 126 для сельского населения) характе­ризуют смертность от инсульта и в нашей стране (дан­ные за 1966—1967 гг.). Если элиминировать влияние различий в возрастном составе, то за последние годы в некоторых странах отмечена тенденция к некоторому снижению смертности от сердечно-сосудистых заболева­ний, в частности от инсультов. Это, по-видимому, связано с успехами в лечении гипертонической болезни и ревма­тических заболеваний сердца, в борьбе с ожирением, а также с общим улучшением здоровья населения.

Структура цереброваскулярных забо­леваний. Структура цереброваскулярных заболеваний отражает относительную частоту различных форм сосу­дистой патологии мозга. В совместном исследовании со­трудников Института неврологии АМН СССР со специа­листами многих других неврологических учреждений, которое проводится по единой программе с использо­ванием унифицированных форм учета, были собраны 12788 историй болезни «сосудистых больных», находив­шихся в неврологических ста-ционарах. Результаты ана­лиза этих историй приведены ниже (табл. 1).

По этим данным видно, что частота ишемических по­ражений мозга в несколько раз превышает частоту ге­моррагических: 50,6 инфарктов и 15,8 кровоизлияний.

Сравнение структуры цереброваскулярных заболева­ний за разные годы обнаруживает важный факт — уве­личение частоты ишемических инсультов и уменьшение геморрагических. По данным Института неврологии АМН СССР, основанным на материалах многих клиник, в 1963 г. число инфарктов мозга превышало число крово­излияний на 23%, а в 1973 г. уже на 38%.

Таблица 1. Структура цереброваскулярных заболеваний по данным стационаров
Характер нарушения	Частота, %
Начальные проявления1 Преходящие нарушения Кровоизлияния в мозг Кровоизлияния субарахноидальные Инфаркт мозга (неэмболический) Инфаркт эмболический Дисциркуляторная энцефалопатия Инсульт неуточненного характера	6 16 12,2 3,6 47,8 2,8 9,7 1,9
1 Критерии для отнесения заболевания в эту группу даются на стр. 79.

На секционном ма-териале, естественно, соот-ношение между двумя основными формами ин-сульта существен­но отли-чается от установленного на основе клинических на-блюдений, поскольку кро-воизлияние в мозг значи-тель­но чаще ведет к смер-ти, чем инфаркт мозга. Однако и здесь наблюдается та же тенденция. По данным Yates, в 1930 г. в Англии число кровоизлияний в 3 раза превы­шало число инфарктов, а в последнее время, наоборот, и на секционном материале преобладают инфаркты моз­га. Подобные изменения отмечаются и другими исследо­вателями. По нашим данным, в 1966 г. кровоизлияния в мозг на секции встречались чаще, чем инфаркты (от­ношение их равнялось 5:4), а в 1972 г. уже преобладали инфаркты (4:5).

Такой сдвиг объясняется, по-видимому, успехами в лечении гипертонической болезни — главной причины кровоизлияний в мозг, а также увеличением продолжи­тельности жизни, что сопровождается нарастанием числа ишемических поражений мозга, учащающихся с возра­стом. В происхождении ишемических поражений мозга и сердца основная роль принадлежит атеросклерозу, ко­торый становится «болезнью века».

ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При эпидемиологических исследованиях об­следуются настолько большие группы населения опре­деленного возраста или пола, что они давали возмож­ность для статистически достоверных выводов. В этих исследованиях, во-первых, изучается связь заболевания с различными средовыми условиями (климатом, пита­нием, условиями труда и т. д.); во-вторых, исследуется «естественное» распределение болезней, не искаженное неправильным отбором; в-третьих, наравне с выра­женными случаями болезни выявляются и изучаются начальные, «субклинические» случаи заболевания, что имеет особенно важное значение для предупреждения дальнейшего развития болезни. Эпидемиологические ис­следования позволяют определить роль и фактическую значимость так называемых факторов риска, т. е. таких особенностей внешней среды или организма, наличие которых увеличивает риск возникновения заболевания. Именно оценка значения отдельных факторов риска или их сочетаний (а также факторов, препятствующих раз­витию заболевания), сделанная на основе анализа очень большого материала, послужит прочным основанием для выработки научно обоснованных,