Введение (стр. 40 )

При назначении антикоагулянтов желательно также определение состояния системы свертывания крови пу­тем исследования протромбинового индекса, коагулограммы и тромбоэластограммы. Из факторов коагулограммы наиболее важным является определение содер­жания фибриногена, фибринолитической

активности кро­ви, толерантности плазмы к гепарину, тромбинового и гепаринового времени, времени рекальцификации плаз­мы. Тромбоэластографическое исследование отражает состояние всех фаз свертывания крови и является бы­стрым и объективным методом определения гемокоагуляции.

Однако следует иметь в виду, что повышение свер­тываемости крови и угнетение фибринолиза при ишеми­ческом инсульте, по данным Института неврологии АМН СССР, отмечаются лишь в 60% случаев, причем они встречаются одинаково часто как при тромботическом, так и при нетромботическом размягчении. Все это заставляет считать, что показания к назначению анти­коагулянтов при ишемическом инсульте должны осно­вываться главным образом на клинических критериях, а данные гемокоагуляции необходимо использовать в ос­новном для оценки эффективности и контроля проводи­мой антикоагулянтной терапии.

, , (1973) также считают, что при определении показаний к лече­нию антикоагулянтами главное значение имеет подтвер­ждение диагноза инфаркта мозга и только после этого принимается во внимание состояние коагулирующих свойств крови: повышенная активность свертывающей системы крови укрепляет показания к применению ан­тикоагулянтов, выявляемая же иногда тенденция к сни­жению коагулирующих свойств крови не является по­водом к отказу от лечения антикоагулянтами, но делает необходимым назначать их в меньших дозах.

Применение антикоагулянтов, по нашему мнению, по­казано в первую очередь в случаях нетромботического инфаркта, развивающегося в условиях частичной окклю­зии мозговых сосудов. При обнаружении в этих случа­ях повышенной гемокоагуляции показания для лечения антикоагулянтами еще более оправданы. Показано применение антикоагулянтов также в тех случаях, где ост­рое нарушение мозгового кровообращения возникает на фоне полной, но давней окклюзии сосудов, вследствие «срыва» коллатерального кровообращения. Основная цель терапии антикоагулянтами у перечисленных групп больных заключается в том, чтобы способствовать нор­мализации церебральной гемодинамики и предотвратить возможное возникновение свежего тромба при старых частичных и полных окклюзиях. При острой закупорке — тромбозе или эмболии мозговых сосудов — показана те­рапия тромболитическими препаратами в сочетании с антикоагулянтами.

Описанный выше дифференцированный подход к на­значению антикоагулянтов и тромболитических препа­ратов в острой фазе ишемического инсульта является оп­тимальным в условиях специализированного стационара, где возможно осуществить церебральную ангиографию. Если последняя невозможна, то при

определении пока­заний к этим видам лечения руководствуются только клиническими критериями при учете показателей гемо­коагуляции.

Средством выбора при назначении терапии антикоа­гулянтами в острой стадии ишемического инсульта яв­ляется гепарин — антикоагулянт прямого действия. Он способствует нормализации церебральной гемодинамики, непосредственно воздействует почти на все фазы свертыва­ния крови, блокируя в первую очередь образование тромбина и нарушая благодаря этому переход фибрино­гена в фибрин. По наиболее принятой в клинической практике схеме гепарин назначают по 5000—10000 ЕД внутривенно в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или внутримышечно под контролем свертыва­емости крови 4 раза в сутки. Доза повторного введения гепарина зависит от свертываемости крови: если цифры времени свертываемости крови удваиваются по сравне­нию с нормальными (по Мак Магро 12), то вводят 10000 ЕД гепарина, если в 2'/2 раза, то 5000 ЕД. В случае более выраженного удлинения времени свертываемо­сти введение очередной дозы гепарина пропускают до следующего контрольного исследования свертываемости крови, после которого решают вопрос о продолжении ле­чения гепарином или его отмене. Лечение гепарином продолжают в течение 3—5 дней. За 1—2 дня до отме­ны гепарина назначают антикоагулянты непрямого дей­ствия (дикумарин или неодикумарин, пелентан по 0,2— 0,3 г 2—3 раза в день, синкумар или фенилин (по 0,03 г 2—3 раза в день и др.). Тормозящее влияние антикоагу­лянтов непрямого действия на свертывание крови осуществляется в связи с тем, что они подавляют биоло­гический синтез, главным образом в печени, протромби­на и некоторых других факторов. Лечение антикоагулян­тами непрямого действия проводят под контролем протромбинового индекса, определяемого не реже одного раза в 2—3 дня, и повторных анализов мочи. Контроль­ные исследования совершенно необходимы при резком изменении дозы антикоагулянта. Коагулограмму и тромбоэластограмму желательно определять один раз в 2 нед. При введении гепарина в вену время свертываемости крови уменьшается немедленно, терапевтический эффект продолжается 4—5 ч. После прекращения действия свертываемость крови полностью восстанавливается. Эф­фект антикоагулянтов непрямого действия медленно на­растает и достигает своего максимума только через 24—72 ч. Эти препараты способны к кумуляции в орга­низме.

В процессе терапии антикоагулянтами оптимальный уровень снижения протромбина до 40—50%, увеличение показателей коагулограммы в 1½—2 раза и тром­боэластограммы в 2½—3 раза. Если снижение коагуляционных показателей происходит в больших пределах, то дозу антикоагулянтов следует уменьшить. Изменения

тромбоэластограммы при антикоагулянтной терапии бо­лее демонстративны, чем изменения коагулограммы. В основном изменяются показатели, отражающие состо­яние I, II и в меньшей степени III фазы свертывания крови, т. е удлиняются R и К, уменьшается угол а и индекс коагуляции Ci. Быстрее всего изменяется R, ко­торое коррелирует с изменением протромбинового ин­декса.

Иногда при лечении гепарином по указанной выше схеме наблюдается относительная резистентность к пре­парату или не отмечается стабильной гипокоагулящш — периоды пониженной свертываемости чередуются с нор­мальной и даже повышенной. Все это заставляет стре­миться к индивидуальному подбору оптимальных доз гепарина, что эмпирическим путем не всегда удается (, 1972).

Индивидуальный подход к выбору дозы необходим и при назначении антикоагулянтов непрямого действия. При этом необходимо учитывать индивидуальную чув­ствительность к препарату. Однако следует иметь в ви­ду, что начинать лечение антикоагулянтами целесооб­разно с достаточно высоких доз, чтобы достичь опти­мального снижения протромбинового индекса в первые 7—10 дней, так как только при этих условиях снижается содержание свертывающих факторов по данным коагу­лограммы и тромбоэластограммы. После снижения протромбина до оптимального уровня назначают так называемые поддерживающие дозы антикоагулян­тов, которые также очень индивидуальны у разных больных.

Лечение ишемического инсульта антикоагулянтами продолжают 2—3 мес; нельзя забывать, что в конце кур­са доза антикоагулянта должна уменьшаться постепен­но (в течение 2—5 нед). Внезапная отмена антикоагу­лянтов может привести к резкому повышению свертыва­емости крови, так называемому феномену отдачи, и послужить причиной тромбоэмболических эпизодов и ин­фарктов.

Некоторые клиницисты считают, что при отсутствии противопоказаний при всех видах ишемического пора­жения мозга, в частности и при ишемическом инсульте, антикоагулянты следует применять, длительно (годами) и непрерывно. Однако не все соглашаются с этой точ­кой зрения. Мы думаем, что длительное применение ан­тикоагулянтов у лиц, перенесших ишемический инсульт, показано в тех случаях, когда инсульт развился на фо­не выраженного атеросклероза, когда отсутствует арте­риальная гипертония или последняя выражена незначи­тельно и когда выявляется окклюзирующий процесс в сосудах мозга, в том числе магистральных. Длитель­ное применение антикоагулянтов показано также у больных, у которых имеются предпосылки для повтор­ной эмболии (пороки сердца, мерцательная аритмия). Длительное лечение

антикоагулянтами допустимо толь­ко при возможности адекватного контроля за свертыва­ющими свойствами крови, за мочой и при отсутствии общих противопоказаний к терапии антикоагулянтами.

Известно, что лечение антикоагулянтами связано с определенным риском геморрагических осложнений. Мы эти осложнения наблюдали в 5,2% случаев в виде гемат­урии, носового кровотечения и в одном случае — желу­дочно-кишечного кровотечения. Для избежания этих ос­ложнений необходимо строго учитывать хорошо извест­ные противопоказания к назначению антикоагулянтов и вести тщательный контроль за состоянием свертываю­щей системы крови.

Тромболитическое лечение. При острой закупорке — тромбозе или тромбоэмболии мозговых сосудов — пока­зана фибринолизино-антикоагулянтная терапия, кото­рую, по нашему мнению, можно проводить пока только в стационаре. По мнению же ряда клиницистов ( с соавторами, ), ее целе­сообразно назначать и в догоспитальный период. Лече­ние это направлено на лизис тромба. Применяют либо средства, активирующие фибринолитическую систему ор­ганизма (стрептокиназа, урокиназа), превращающие плазминоген в плазмин-фибринолизин, либо готовый фибринолизин. У нас в стране наиболее распространен отечественный синтетический препарат — фибриноли­зин — протеолитический фибринолитический фермент, получаемый при активизации профибринолизина трипси­ном. Этот препарат одновременно с гепарином (препят­ствующим дальнейшему свертыванию крови) вводят обычно в вену.

В литературе еще нет единого мнения о целесооб­разности применения фибринолизина при церебральных тромбозах. В части работ указывается на частоту ге­моррагических осложнений при этом виде лечения; в других говорится об отсутствии достаточно убедительных данных об эффективности его применения, поскольку возможен я спонтанный лизис тромба, и поэтому не все­гда можно последний связать с введением фибринолизина. Оценка эффективности лишь по клиническим крите­риям неубедительна, так как улучшение в состоянии больного может наступить в результате включения кол­латерального кровообращения, а не от восстановления проходимости сосуда. К настоящему времени, однако, накоплено уже немало наблюдений, в которых лизис тромба под влиянием тромболитических препаратов ве­рифицирован методом ангиографии, проводившейся до и после лечения, а также при оперативном вмешатель­стве на сонных артериях, когда лизис тромба был достигнут интракаротидным введением препарата.