Введение (стр. 25 )

графия, выявляющая значительное смещение М-эха в сторону контралатерального полушария, и ангиогра­фия, также выявляющая признаки объемного процесса. Данные электроэнцефалографии учитываются при диа­гностике в сочетании с другими показателями, наиболее характерны для кровоизлияния в мозг диффузные изме­нения биопотенциалов мозга.

При ограниченных кровоизлияниях в мозг течение за­болевания и клинические симптомы могут быть сходны­ми с таковыми при инфарктах мозга; в этих случаях особенно важно применить перечисленные параклиниче­ские методы исследования.

При тяжелом коматозном состоянии больных с кро­воизлиянием в мозг нередко бывает трудно поставить топический диагноз, поскольку очаговые симптомы мас­кируются общемозговыми явлениями. При не очень глу­бокой коме наличие паралича устанавливается по ряду следующих признаков: а) при пассивном поднимании рук парализованная рука опускается как плеть, в то вре­мя как здоровая рука опускается более плавно; б) при пассивном сгибании ног в положении на спине пара­лизованная нога отпадает кнаружи, здоровая удержи­вается в приданной позе; в) при разогнутых ногах стопа на стороне паралича ротирована кнаружи; г) симптом Кернига на стороне паралича обычно отсутствует или выражен слабее, чем на здоровой; д) угол рта на сто­роне паралича опущен, щека «парусит», надавливание на глазное яблоко на стороне паралича не вызывает рефлекторного подтягивания угла рта; е) блефароспазм чаще бывает при полушарных очагах на стороне очага; ж) поворот глаз «в сторону от паралича» также нередко наблюдается при полушарных очагах (глаза больного «смотрят на очаг»); в этих же случаях на стороне очага иногда отмечается мидриаз и большая выраженность расходящегося косоглазия; поворот глазных яблок в сто­рону паралича свидетельствует о парезе взора мостового типа.

Прогноз при кровоизлияниях в мозг, как и течение, зависит от их топики, размеров очага, темпа развития и сопутствующих осложнений. Наиболее грозными из них являются отек мозга, прорыв крови в мозговые же­лудочки, сдавление и смещение мозгового ствола; имен­но эти осложнения — наиболее частая причина леталь­ного исхода при кровоизлиянии в мозг.

Смертность при кровоизлияниях в мозг высокая и, по различным статистикам, колеблется в пределах 60— 90%. Большинство больных погибают в первые двое су­ток, из них большая часть в первые сутки. Особенно высока смертность при кровоизлияниях в мозговой ствол, в мозжечок. При полушарных геморрагиях прог­ноз хуже при обширных глубоких, особенно при медиаль­ных, кровоизлияниях, протекающих с ранним прорывом крови в желудочки мозга и вторичным стволовым син­дромом. Плохими прогностическими признаками явля­ются глубокая степень

нарушения сознания, особенно раннее развитие комы, глазодвигательные нарушения, горметония, децеребрационная ригидность или диффуз­ная мышечная гипотония, расстройство витальных функций, фарингеальный паралич, икота. Лучше прог­ноз при ограниченных геморрагиях, особенно при лате­ральных полушарных гематомах, не осложненных мас­сивным прорывом крови в желудочки. В этих случаях нередко может оказаться эффективным оперативное уда­ление гематомы. При ограниченном прорыве крови в бо­ковой желудочек исход необязательно бывает смертель­ным.

Прогноз при геморрагическом инсульте ухудшается при плохом соматическом состояний больных, особенно при наличии сердечно-сосудистой недостаточности.

Подоболочечные кровоизлияния

Субарахноидальные кровоизлияния. Этио­логия и патогенез. В подавляющем большинстве случаев субарахноидальное кровоизлияние возникает вследствие разрыва мешотчатых аневризм или сосудов мальформации. Наиболее часто происходит разрыв аневризм перед­ней соединительной артерии, передней мозговой артерии или ветвей средней мозговой артерии. Аневризмы, распо­лагающиеся на основании мозга, имеют большей частью врожденный характер. В более редких случаях возникает разрыв аневризм конвекситальной локализации, проис­хождение последних большей частью связано с атеро­склерозом или с затяжным септическим эндокардитом. Реже к развитию субарахноидального кровоизлияния приводит гипертоническая болезнь, атеросклероз, болез­ни крови, некоторые инфекции. Иногда причина возник­новения субарахноидального кровоизлияния остается не­выясненной.

При базальных субарахноидальных кровоизлияниях скопление свертков крови возникает под паутинной обо­лочкой, главным образом в области хиазмы, интерпедункулярного пространства, гипоталамической области, основания мозжечка. Конвекситальные субарахноидальные кровоизлияния могут возникнуть в области различ­ных отделов больших полушарий и иметь различную распространенность. При массивных субарахноидальных кровоизлия-ниях кровь с основания мозга может попасть через отверстия Мажанди и Люшка в IV, а затем и дру­гие желудочки.

В патогенезе клинических симптомов при субарахно­идальных кровоизлияниях большое значение имеет спазм мозговых сосудов, который может быть длительным (, 1973).

Вслед за развитием субарахноидального кровоизли­яния в мягкой мозговой оболочке появляются скопления полинуклеаров, которые позднее сменяются лимфоцита­ми, а также гистиоцитами и макрофагами.

Клиническая картина. Субарахноидальные кровоиз­лияния нередко наблюдаются в молодом возрасте, иног­да даже у детей.

Развитию заболевания способствует физическое и эмоциональное перенапряжение, травма. Изредка отмечаются предвестники субарахноидального кровоизлияния: головная боль, иногда локальная, боль в глазу, головокружение, «мелькание» в глазах, шум в голове и др. Обычно же заболевание развивается вне­запно, без каких-либо предвестников: появляется резкая головная боль, тошнота, многократная рвота, брадикардия. Часто наступает утрата сознания; она может быть кратковременной, в тяжелых случаях — длительной. Весьма характерно психомоторное возбуждение. Нередко наблюдаются эпилептиформные припадки, быстро раз­вивается менингеальный симптомокомплекс, хотя в пер­вые часы он может отсутствовать, особенно в наиболее тяжелых случаях с угнетением рефлекторной деятельно­сти. У подобных больных часто резко снижены или не вызываются сухожильные рефлексы, что связано с повы­шением ликворного давления и с компрессией задних корешков спинного мозга спустившейся в спинальное субарахноидальное пространство кровью. У менее тя­жело больных сухожильные рефлексы могут быть повы­шены, иногда отмечаются патологические рефлексы, ча­ще — симптом Бабинского.

Очаговые симптомы поражения головного мозга либо отсутствуют, либо выражены негрубо и носят преходя­щий характер. При разрыве базальных артериальных аневризм часто наблюдается поражение черепномозговых нервов, чаще глазодвигательного, иногда страдает зрительный нерв или хиазма. При разрыве аневризм пе­реднего отдела виллизиева круга вследствие спазма со­судов могут отмечаться признаки очагового поражения бассейна передних мозговых артерий — парез ног, изме­нения психики по «лобному» типу, наличие хвататель­ного рефлекса и др. При разрыве аневризмы средней мозговой артерии также нередки очаговые симптомы в виде гемипареза и др. Наличие этих симптомов обус­ловлено ишемией мозгового вещества, иногда с образо­ванием инфарктов мозга в связи с затянувшимся ангио-спазмом. При конвекситальной локализации субарахноидального кровоизлияния могут наблюдаться фокальные эпилептические припадки, преходящие монопарезы, афа­зия и другие нарушения корковых функций.

Нередко при субарахноидальных кровоизлияниях воз­никают психические нарушения — делириозно-галлюцинаторное состояние, мнестические и другие расстройства. Во многих случаях имеются застойные явления на глазном дне, они появляются иногда очень быстро — через несколько часов или дней; нередко отмечаются кровоизлияния в сетчатку, в склеру. В первые дни забо­левания начти у всех больных повышается температура (обычно до 38—39°С), возникают изменения со стороны крови в виде умеренного лейкоцитоза и нейтрофилеза. В тяжелых случаях субарахноидальное кровоизлияние сопровождается выраженными нарушениями

витальных функций — сердечно-сосудистой деятельности и дыхания. Спинномозговая жидкость, как правило, вытекает под повышенным давлением, в первые сутки обнаружи­вается примесь свежей крови, на 3—5-е сутки — ксантохромия. С 3-го дня выявляется нейтрофильный плеоцитоз, позднее, с 5—6-го дня, увеличивается число лимфо­цитов и мононуклеаров. Спинномозговую пункцию про­изводят в положении больного лежа, жидкость выпу­скают осторожно (3—10 мл), препятствуя мандреном быстрому вытеканию. Повторные субарахноидальные кровоизлияния наблюдаются чаще при аневризмах мозговых сосудов; для диагностики аневризм применяется ангиография.

После перенесенного субарахноидального кровоиз­лияния у некоторых больных вследствие спаечного про­цесса в оболочках отмечаются нарушения ликвородинамики, выражающиеся головной болью; иногда повторя­ются судорожные припадки; долго сохраняется астениче­ский синдром; изредка возникает стойкая дисфункция гипоталамической области (ожирение, несахарный диа­бет и др.).

Диагноз ставится по характерной клинической кар­тине: острое развитие оболочечных симптомов и наличие примеси крови к спинномозговой жидкости, которая бы­вает стерильной.

При субарахноидально-паренхиматозных кровоизлияниях в процесс вовлекаются не только оболочки, но и вещество мозга. Последнее мо­жет страдать не только в связи с пропитыванием излив­шейся в субарахноидальное пространство кровью, но и вследствие сопутствующего интрацеребрального крово­излияния. Кровоизлияния подобного вида чаще разви­ваются при разрыве аневризм, но могут встретиться и при гипертонической болезни и других заболеваниях. Для них характерно наличие более стойких и более вы­раженных очаговых симптомов, чем это бывает при суб­арахноидальных кровоизлияниях; при этом чаще выяв­ляются корковые симптомы.

Паренхиматозно-субарахноидальными кровоизлияниями называют кровоизлияния в ве­щество головного мозга, осложняющиеся прорывом крови в субарахноидальные пространства. Они могут развиться при разрыве мешотчатых аневризм, выпячи­вающихся в вещество мозга, а также при гипертониче­ской болезни и вследствие прочих причин, приводящих к кровоизлияниям в мозг. При гипертонической болезни это встречается редко, так как обусловленные ею внутримозговые кровоизлияния чаще прорываются в желу­дочки мозга, чем в субарахноидальное пространство. В клинической картине превалируют очаговые и обще­мозговые симптомы, но, кроме них, отмечаются и оболочечные.