Введение (стр. 45 )

При повышенной раздражительности показаны седативные средства (бромиды, препараты валерианы, валоседан, пустырник) и малые транквилизаторы (седуксен, элениум, валиум и др.).

Немаловажное значение имеет психотерапия.

В случаях с выраженным паркинсонизмом необходи­мо, помимо лечения основного заболевания перечислен­ными средствами, назначать антипаркинсонические пре­параты в индивидуальных дозах: L-Dopa (его нельзя со­четать с витамином В6), мидантан, артан, циклодол и др.

При венозной энцефалопатии терапия в первую оче­редь должна быть направлена на улучшение сердечной деятельности (кофеин, камфора, препараты наперстян­ки и др.). Кроме того, применяют ряд мер, облегчаю­щих отток венозной крови от головы: дыхательная гимнастика, поглаживающий массаж шеи сверху вниз, горя­чие ножные ванны, сон в кровати с приподнятым голов­ным концом. Показаны также салуретики (лазикс, фурасемид, новурит), кислородная терапия (ингаляция кислорода, кислородная палатка). Адекватная терапия нарушений сна. Важно следить за нормальной деятель­ностью кишечника. Запрещается употребление алкоголь­ных

напитков, так как они снижают венозный тонус. Противопоказана работа, связанная с постоянным на­клоном головы. Одежда должна быть свободной, особен­но важно, чтобы воротнички не были тесными.

Исключительно большое значение имеет правильное трудоустройство больных. В начальной стадии дисциркуляторной энцефалопатии следует лишь ограничить объем работы и создать благоприятный режим труда и отдыха: освободить от дополнительных нагрузок, от ра­боты в ночную смену, командировок и т. д. Если эти ме­ры и проводимое лечение не оказывают нужного эффек­та, приходится ставить вопрос о переходе на другую ра­боту того же характера (так как перестройка стереотипа для таких больных представляет большие трудности), но требующую меньшего напряжения и менее ответст­венную.

В случаях более выраженной энцефалопатии боль­ных приходится признавать инвалидами III или даже II группы. Однако отстранение от работы, ведущее за собой резкое изменение всего уклада жизни, является для многих тяжелой психотравмой, особенно если это происходит неожиданно. Уже давно замечено, что пожи­лые люди, оставшиеся «не у дел», не занятые общест­венно полезной работой и не занимающиеся физичес­ким трудом, быстро стареют. Поэтому прежде, чем решаться на эту меру, следует перевести больного на бо­лее легкую работу, чтобы повседневная трудовая дея­тельность стимулировала компенсаторные механизмы организма и повышала общий жизненный тонус. Пере­вод на инвалидность вначале должен быть временным, с тем чтобы больной сохранял надежду на возможность возобновления трудовой деятельности, что является весь­ма положительным психогенным фактором.

В тяжелых случаях больных приходится переводить на инвалидность I группы.

Больные, даже с начальными проявлениями дисциркуляторной энцефалопатии, должны находиться на дис­пансерном наблюдении. В первую очередь диспансери­зации подлежат больные, у которых есть факторы риска: повышенное артериальное давление, гиперхолестеринемия, диабет, неблагополучная в отношении сосудистых заболеваний наследственность и др.

Своевременно начатое и систематически проводимое лечение вместе с рациональной организацией трудовой деятельности и быта может не только предотвратить прогрессирование болезни, но и значительно улучшить состояние больных. Это выражается не только в субъек­тивном улучшении самочувствия и повышении работо­способности больного, но и в нормализации многих лабо­раторных показателей.

Глава 6

НАРУШЕНИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ В СПИННОМ МОЗГЕ

За последние годы благодаря исследованиям отечест­венных и зарубежных ученых (, , Corbin и др.) представле­ния о нарушениях кровообращения в спинном мозге значительно обогатились и изменились. Оказалось, что они встречаются хотя и реже, чем в головном мозге, но гораздо чаще, чем считалось. В недавнем прошлом очень многие случаи нарушения спинального кровооб­ращения неправильно диагностировались как миелит и упускался из виду тот факт, что при различных па­тологических процессах в позвоночнике нарушение кро­воснабжения спинного мозга, вызванное ими, определя­ло в основном клиническую картину. Оказалось, далее, что ишемические поражения спинного мозга резко преобладают над геморрагическими. Существенно изме­нились взгляды на роль различных этиологических факторов в _ происхождении нарушений спинального кровообращения, на их патофизиологические механизмы и клинические проявления.

Работы последних лет показали, что между нару­шениями церебрального и спинального кровообращения есть много общего. Так, и здесь и там значительно преобладают инфаркты над кровоизлияниями, в боль­шом проценте случаев поражаются сосуды не самого мозга, а приводящие артерии на отдалении от мозга (вне черепа и вне позвоночника), и здесь и там клини­ческие проявления ишемических поражений зависят главным образом от компенсаторных возможностей кол­латерального кровообращения, которые в значительной мере связаны с состоянием общего кровообращения.

КРОВОСНАБЖЕНИЕ СПИННОГО МОЗГА

Представление о передней и двух задних спинальных артериях как об основных источниках кро­воснабжения спинного мозга в настоящее время оставлено. Выяснилось, что эти сосуды, отходящие внутри черепа от позво­ночных артерий, обеспе­чивают васкуляризацию лишь самых верхних уча­стков шейного отдела спинного мозга. На всем остальном протяжении пи­тание спинного мозга осу­ществляется сегментар­ными передними и зад­ними корешково-спинальными артериями (аа. radiculomedullaris anterioris et posterioris), ко­торые «впадают» в про­дольно идущие спинальные артерии. Каждая корешково-спинальная ар­терия питает несколько сегментов.

Корешково-спинальные артерии в нижнешейном и верхнегрудном отде­лах получают кровь из ветвей позвоночной арте­рии и шейных артерий (система подключичной артерии), а ниже — из ветвей межреберных и поясничных артерий, от­ходящих от аорты (рис.

32). На схеме (рис. 33) видно, что от межребер­ной артерии (аналогично и от позвоночных, шей­ных и поясничных арте­рий) отходит короткая дорсальная артериальная ветвь, а от нее — спи-нальная ветвь (ramus spinalis). Последняя, прой­дя через межпозвонковое отверстие, делится на переднюю и заднюю корешково-спинальные артерии, идущие вместе с нервными кореш­ками. Кровь из передних корешково-спинальных артерий поступает в переднюю спинальную артерию, а из зад­них— в задние спинальные.

Рис. 32. Источники кровоснабже­ния спинного мозга (Corbin, 1961).

1 — позвоночная артерия, 2 — корешково-спинальные артерии шейного утол­щения, 3 — корешково-спинальные ар­терии грудного отдела, 4 — корешково-спинальная артерия поясничного утол­щения (артерия Адамкевича); I—шейный отдел спинного мозга, II — грудной отдел спинного мозга, III — пояснично-крестцовый отдел спинного мозга.

В тех местах, где корешково-спинальные артерии соединяются с передней и задними спинальными арте­риями, диаметр последних увеличи-вается, а в проме­жутках уменьшается. Направление кровотока в спинальных артериях в основном каудальное, но местами кровоток направлен краниаль-но; в патологических ус­ловиях направ-ление кровотока может меняться.

Передних корешково-спиналь-ных артерий меньше, чем задних, но они крупнее. Обычно бывает 5—8 перед­них корешково-спинальных артерий. В шей-ном отделе их в большинстве случаев 3, и они довольно крупны — около 1 мм в диаметре. Верхняя и средняя части груд­ного отдела спинного мозга (от D 3—4 до D 7—8) пи­таются лишь 2—3 тонкими передними корешково-спинальными ар-териями. Нижняя грудная, поясничная и крестцовая части спинного мозга снаб-жаются 1—2 или 3 артериями. Наиболее крупная из них (до 2 мм в диа­метре) называется артерией поясничного утолщения или артерией Адамкевича. Выключение артерии пояс­ничного утолщения дает характерную клиническую кар­тину с тяжелой симптоматикой. Во многих случаях (примерно в 73) она одна питает всю нижнюю часть спинного мозга, начиная с десятого, а иногда даже с восьмого грудного сегмента. Эта артерия входит в поз­воночный канал обычно с

одним из корешков от D8 до L4, чаще — с X, XI или XII грудным корешком, в 75% случаев слева и в 25% случаев справа. В части случаев, кроме артерии поясничного утолщения, обна­руживаются: небольшая артерия, входящая с одним из нижних грудных корешков, и артерия, входящая с V поясничным или I крестцовым корешком, снабжающая конус и эпиконус спинного мозга — артерия Депрож — Готтерона (иногда их бывает две). Задних корешково-спинальных артерий насчитывается около 20; они мень­шего калибра, чем передние.

Рис. 33. Схема кровоснабжения сегмента спинного мозга (Corbin, 1961).

1 — аорта, 2 — межреберная артерия, 3 — дорсо-спинальная артерия, 4—5 — передняя и задняя корешково-спинальные артерии, 6 — передняя спинальная артерия, 7 — задние спинальные артерии. Заштрихована территория крово­снабжения передней спинальной артерии, не заштрихована — задних спинальных артерий.

От передней спинальной артерии под прямым углом отходит большое число центральных или бороздчатых артерий (аа. centralis, или аа. sulci), которые проходят по передней спинальной борозде и вблизи передней спайки входят в вещество спинного мозга, то в правую, то в левую его половину попеременно. Эти артерии снаб­жают около 4/5 поперечника спинного мозга (рис. 34).

Ветви, отходящие от задних спинальных артерий, входят в области задних рогов и питают последние, а также почти целиком задние столбы и небольшую часть боковых.

Обе задние спинальные артерии соединяются между собой и с передней спинальной артерией горизонталь­ными артериальными стволами, идущими по поверхно­сти спинного мозга и образующими вокруг него сосу­дистое кольцо — vasa corona. Перпендикулярно от этого кольца отходят многочисленные артериальные стволи­ки, входящие в спинной мозг и питающие преимуще­ственно краевые участки белого вещества.

Внутри спинного мозга между сосудами соседних сегментов, а также между сосудами правой и левой сторон существуют обильные анастомозы. Однако, не­смотря на это, закупорка центральных артерий ведет к некрозам питаемой ими области, так как эти анасто­мозы обычно функционально Неполноценны. В системе артериального кровоснабжения спинного мозга суще­ствуют значительные индивидуальные различия.