Введение (стр. 36 )

Поскольку мозговой инсульт может развиться у боль­ного с почечной гипертонией, необходимо дифференциро­вать апоплектическую кому от уремической. При этом принимается во внимание, что азотемическая уремиче­ская кома не всегда сопровождается глубоким расстрой­ством сознания; грубые очаговые мозговые симптомы ей не предшествуют и отсутствуют в дальнейшем; для нее более характерны негрубые двусторонние очаговые симптомы. Количество мочи резко уменьшено, иногда име­ет место анурия; со стороны крови — повышенное содер­жание остаточного азота, явления гипохромной анемии. Кожа сухая, иногда — с подкожными кровоизлияниями. На глазном дне при уремической коме отмечается альбуминурический ретинит или отек сетчатки; при апоплектической коме — обычно гипертоническая ангиопатия. В анамнезе нередко выявляются указания на заболевание почек и на

симптомы прекоматозного состояния — сонливость, общую слабость, головную боль.

Нередко мозговой инсульт развивается у больных, страдающих сахарным диабетом в сочетании с атеро­склерозом или артериальной гипертонией. В связи с этим иногда может возникнуть вопрос: развивается ли у больного с диабетом инсульт или диабетическая кома? Для диабетической комы у больных с сахарным диабе­том характерны запах ацетона изо рта, редкое дыхание типа Куссмауля, пульс пониженного наполнения. Тем­пература тела снижена. Глазные яблоки мягкие. Зрач­ки сужены. Кожные покровы сухие, бледные. Артери­альное давление обычно понижено. Очаговые симптомы отсутствуют. На глазном дне — явления диабетической ретинопатии. Содержание сахара в крови резко повы­шено— до 5 г/л и выше. Развитию комы обычно пред­шествуют продромальные явления: общая слабость, сон­ливость, жажда, тошнота, подавленное настроение, зуд кожи, иногда — боли в животе.

Поскольку острое нарушение мозгового кровообращения, в частности субарахноидальное кровоизлияние, иногда начинается с судорожного припадка, то при диф­ференциальном диагнозе с эпилепсией следует учиты­вать данные анамнеза. Указания на припадки в прош­лом, отсутствие параличей, менингиальных явлений, рвоты, ангиоретинопатии, повышенного артериального давления, примеси крови в спинномозговой жидкости говорят в пользу эпилепсии.

Алкогольную кому отличают от апоплектичеекой по наличию запаха алкоголя изо рта, психомоторного воз­буждения, гиперемии и гипергидроза кожи лица и от­сутствию параличей; вслед за психомоторным возбуж­дением может наступить общая вялость, мышечная ги­потония и арефлексия.

Из воспалительных заболеваний с мозговым инсуль­том, особенно с субарахноидальным кровоизлиянием, приходится дифференцировать геморрагический менингоэнцефалит, протекаю-щий также с менингеальными яв­лениями и примесью крови к спинномозговой жидко­сти и начинающийся иногда также бурно. Следует учи­тывать, однако, что при менингоэнцефалите острому началу болезни нередко предшествуют продромальные явления (озноб, общее недомогание); заболевание про­текает-с высокой температурой, воспалительными изме­нениями со стороны крови и ликвора, иногда с герпе­тическими высыпаниями на коже. Характерно помрачение сознания с делириозными проявлениями. Невроло­гическая симптоматика свидетельствует о многоочаговом поражении.

На глазном дне нередки явления неврита зрительных нервов.

При опухоли мозга трудности в дифференциальном диагнозе могут возникнуть в случае кровоизлияния в опухоль. Последнее по клиническим признакам весьма напоминает кровоизлияние в мозг.

Учет предшествующе­го течения заболевания, часто с постепенным нараста­нием очаговых и общемозговых симптомов, застойные явления на глазном дне, данные ангиографии имеют ре­шающее значение в диагностике.

Иногда, особенно у пожилых людей, опухоль мозга длительно протекает без общемозговых симптомов, а развитие очаговых симптомов имеет интермиттирующий характер, заставляющий предполагать у больного на­личие окклюзирующего процесса в магистральных ар­териях головного мозга с преходящими нарушениями мозгового кровообращения. В таких случаях правильно­му распознаванию процесса помогают эхоэнцефалография и ангиография.

Оценивая клинические дифференциально-диагности­ческие критерии для определения характера инсульта, следует подчеркнуть, что ведущее значение имеют не от­дельные признаки, а их совокупность. Патогномоничных признаков для того или иного вида инсульта не суще­ствует.

Для диагностики геморрагического инсульта имеют значение следующие признаки:

1. Указание на высокое артериальное давление и це­ребральные гипертонические кризы в анамнезе.

2. Внезапное начало заболевания во время активной деятельности; быстрое неуклонное прогрессирующее ухудшение состояния.

3. Значительная выраженность не только очаговых, но и общемозговых симптомов в виде нарушения соз­нания в той или иной степени, возбуждения, беспокой­ства, наличия головной боли, рвоты, менингеальных симптомов, раннее развитие коматозного состояния.

4. Выраженные вегетативные нарушения, гиперемия или (в особенно тяжелых случаях) бледность лица, пот­ливость, повышение температуры и другие симптомы, являющиеся следствием раздражения гипоталамических образований и мозгового ствола.

5. Раннее появление симптомов, обусловленных сме­щением и сдавлением мозгового ствола. При этом наряду с нарушением сознания отмечаются глазодвигательные расстройства (сужение глазной щели, изменение величи­ны зрачков и их реакции на свет, диплопия, страбизм), нистагм, расстройства мышечного тонуса (горметония, децеребрационная ригидность), наличие двусторонних патологических рефлексов, нарушения дыхания и сер­дечной деятельности.

В пользу инфаркта мозга говорят развитие инсульта во сне или на фоне ослабления сердечно-сосудистой дея­тельности, отсутствие артериальной гипертонии, наличие кардиосклероза, инфаркта миокарда в анамнезе, атеросклеротические изменения

периферических сосудов, от­носительная устойчивость витальных функций, сохран­ность сознания при массивной очаговой симптоматике, отсутствие генерализованных нарушений мышечного то­нуса и симптомов со стороны глазодвигателей, а также относительно медленное развитие заболевания.

Кровоизлияния в мозг развиваются чаще у лиц более молодого возраста (45—55 лет), инфаркты мозга — у лиц более пожилых.

С одной стороны, как уже было сказано, перечислен­ные критерии имеют относительное значение. Так, кро­воизлияния типа геморрагического пропитывания, не­редко наблюдающиеся при гипертонической болезни, развиваются довольно постепенно, иногда в течение не­скольких часов, порой «ступенеобразно» по тромботическому типу, не сопровождаясь потерей сознания и другими общемозговыми симптомами. Такую возмож­ность всегда нужно иметь в виду. С другой стороны, ишемические инсульты, приводящие к обширным ин­фарктам мозга с резким отеком мозга, как по темп развития, так и по выраженности общемозговых симп­томов могут не отличаться от геморрагических. Иногда при этом наблюдается и значительное повышение ранее нормального артериального давления (реакция на гипо­ксию мозга). В подобных случаях необходимы допол­нительные исследования, которые целесообразно прове­сти возможно раньше — в первые часы инсульта. Из них наибольшее значение имеют анализы крови и спин­номозговой жидкости, эхоэнцефалография и ангио­графия.

О значении лейкоцитоза, нейтрофилеза и повышения индекса Кребса до 6 и больше для диагностики крово­излияний в мозг уже говорилось. Кровянистый ликвор с ксантохромией после центрифугирования характерен для кровоизлияния в мозг. Надо, однако, отметить, что в ранних стадиях инсульта ксантохромии может и «е быть. Против возможности случайного попадания крови во время пункции говорит равномерное окрашивание кровью всех порций ликвора (поэтому их следует брать в несколько пробирок).

Прозрачная спинномозговая жидкость не противоре­чит диагнозу кровоизлияния и может наблюдаться при кровоизлияниях любой локализации, удаленных от ликворных путей. Если при получении прозрачной спинно­мозговой жидкости сомнения в характере инсульта ос­таются, необходимо прибегнуть к эхоэнцефалографии и ангиографии.

При решении вопроса о характере инсульта некото­рое значение имеет картина глазного дна. Гипертониче­ская ретинопатия говорит скорее в пользу кровоизлияния. Наличие кровоизлияний на глазном дне встречает­ся, по данным Института неврологии АМН СССР, при­близительно в 1/6 всех геморрагических инсультов и обыч­но соответствует стороне очага. Появление их более ха­рактерно для разрыва аневризм, нежели для гиперто­нических кровоизлияний.

Склеротические изменения сосудов сетчатки обнаруживаются обычно при ишемическом инсульте.

Электроэнцефалография может помочь в определе­нии характера инсульта лишь при учете всех клиниче­ских критериев. Обнаружение очага патологической электрической активности в каком-либо участке мозга при малоизмененной электроэнцефалограмме другого полушария более характерно для инфаркта мозга (сход­ная картина, однако, может иметь место при ограни­ченных латеральных гематомах). Распространенные и резко выраженные изменения электроэнцефалограм1мы чаще свойственны кровоизлиянию. Однако они могут быть выявлены иногда при обширных инфарктах мозга, протекающих с отеком мозга и выраженным вторичным стволовым синдромом.

Эхоэнцефалография при кровоизлиянии в полушарие мозга уже с первых часов инсульта выявляет смеще­ние М-эха в сторону контралатерального полушария (на 3 мм и более). При инфаркте мозга смещение М-эха или отсутствует, или незначительно. Отмечающееся ино­гда при обширных инфарктах смещение М-эха обуслов­лено обычно перифокальным отеком пораженного полу­шария; при улучшении состояния больного и после дегидратационной терапии оно уменьшается или исчезает.

Ангиография при внутриполушарных гематомах вы­являет бессосудистую зону и смещение артериальных стволов; при инфаркте мозга часто выявляется окклюзирующий процесс в магистральных или интрацеребральных сосудах. Дислокация артериальных стволов не характерна.

Наиболее трудным является отграничение кровоиз­лияний от острых окклюзии внутричерепного отдела внутренней сонной артерии, протекающей с разобщени­ем виллизиева круга — основного источника коллате­рального кровообращения. При этом ишемии подверга­ется сразу большая территория мозга, что приводит к развитию обширного инфаркта и распространенного оте­ка мозга. В результате, кроме тяжелых очаговых нару­шений, возникают выраженные общемозговые явления, а также симптомы сдавления мозгового ствола, т. е. картина, характерная для массивного кровоизлияния в мозг. В таких случаях правильный диагноз может быть установлен только с помощью ангиографии.