Введение (стр. 38 )

Введение раствора Рингера—Локка является весьма важным в связи с содержанием в нем калия и кальция хлорида. Восполнять дефицит калия больным инсуль­том совершенно необходимо, так как особенно угрожае­мым является состояние гипокалиемии, вызывающее ряд тяжелых нарушений со стороны сердца.

Инфузионную терапию следует проводить под конт­ролем показателей кислотно-щелочного равновесия и электролитного состава плазмы. Весьма желательно также определение газового состава крови, белков крови, мочевины и остаточного азота, сахара и других био­химических показателей. Только при этом возможна эф­фективная коррекция метаболических нарушений.

Терапия отека мозга. Мероприятия, направленные на борьбу с отеком мозга, чаще применяют у больных с кровоизлиянием в мозг, но они могут оказаться необ­ходимыми и при обширных мозговых инфарктах. В этих случаях назначают парентерально эуфиллин (10 мл 2,4% раствора внутривенно, 1 мл 24% раствора внутримышечно), гипертонический раствор магния сульфата. Применение гипертонического раствора глюкозы нежелательно, так как вслед за ее введением наблюдается иногда феномен отдачи — усиление отека мозга после периода временной дегидратации; кроме того, назначение глюкозы требует осторожности, так как у больных с инсультом нередко име­ет место гипергликемия, а иногда нераспознанный диа­бет. Солевые гипертонические растворы малоэффектив­ны. При отсутствии противопоказаний со стороны почек назначают новурит внутримышечно в 1-й день инсульта 1 мл, во 2-й — 0,75 мл, в 3-й — 0,5 мл; эффективным салуретиком является лазикс, который вводят внутримы­шечно 1—2 мл или внутрь. с соавторами (1974) считают весьма эффективным салуретиком этакриновую кислоту — урегит, которую применяют вну­тривенно в дозе 50 мг в 20 мл 40% раствора глюкозы. Для устранения отека мозга назначают также экстракт конского каштана, например, в составе препарата «апоплекталь»—внутривенно по 10 мл 2—3 раза в день; «литические» смеси, включающие антигистаминные пре­параты (димедрол, пипольфен), новокаин. Эти средст­ва способствуют стабилизации вегетативных функций, снижению артериального давления, уменьшению прони­цаемости сосудов. Таким образом, их действие направ­лено как на устранение отека мозга, так и на лечение его тяжелых клинических проявлений. Для уменьше­ния проницаемости сосудистой стенки в смесь добавля­ют также аскорбиновую кислоту. Состав смеси и дозы указанных препаратов индивидуальны. Примерная про­пись «литической» смеси: изотонический раствор натрия хлорида 400—500 мл, раствор новокаина 0,5% 50— 60мл, раствор димедрола 1% 2 мл, раствор аскорбино­вой кислоты 5% 5—10 мл. Смесь вводят внутривенно капельно (не более 50 капель в минуту).

Могут быть назначены также, гидрокортизон, преднизолон; однако эти препараты не следует назначать при высоком артериальном давлении. При использова­нии этих препаратов следует увеличить введение солей калия.

В качестве средства, уменьшающего отек мозга, при­меняют также глицерин внутрь из расчета 1 г на 1 кг массы больного в смеси с водой или фруктовым соком в пропорции 1 :2 или 1 :3, если больной не глотает, эту смесь вводят через зонд. Дегидратирующее действие глицерина обусловлено его свойством повышать осмоти­ческое давление крови, при этом не происходит значи­тельного нарушения соотношения электролитов.

С дегидратирующей целью может быть использован и маннитол (шестиатомный спирт), также осмотичес­кий диуретик. Применение этого препарата более пока­зано при отеке мозга у больных с ишемическим инсуль­том, так как полагают, что резкое уменьшение объема головного мозга у больных с кровоизлиянием в мозг может способствовать усилению кровоизлияния. Манни­тол применяют из расчета 1—1,5 г/кг массы в сутки; необходимую дозу препарата растворяют в 200 мл изо­тонического раствора натрия хлорида и быстро вводят внутривенно.

Как известно, в нейрохирургической практике для борьбы с отеком мозга широко применяется мочевина. При острых нарушениях мозгового кровообращения применение этого препарата нежелательно. Наступаю­щее вслед за мощным противоотечным действием моче­вины викарное расширение сосудов мозга может при­вести к повторному кровотечению или присоединению к инфаркту мозга геморрагического компонента. При­менение мочевины у больных с нарушениями мозгового кровообращения ограничено еще и тем, что вследствие общего сосудистого заболевания у них нередко возни­кает почечная недостаточность.

Средства, направленные на устранение гипертермии и других вегетативных нарушений (применяются обыч­но при геморрагическом инсульте). При температуре тела около 40°С и выше назначают амидопирин в 4% растворе—10 мл или анальгин в 50% растворе — 2— 3 мл внутримышечно. Снижают температуру и выше­указанные «литические» смеси, включающие димедрол, новокаин, амидопирин и (при высоком артериальном давлении) аминазин. Показано растирание тела боль­ного спиртом докрасна, что увеличивает теплоотдачу. Рекомендуется также регионарная гипотермия крупных сосудов (мешки со льдом на область сонных артерий, подмышечные и паховые области, укутывание влажны­ми простынями). В помещении, в котором находится больной с гипертермией, должна поддерживаться прох­ладная температура, у изголовья больного желательно поставить вентилятор, одеяло следует заменить просты­ней.

Предупреждение осложнений инсульта. Для преду­преждения пневмонии, помимо мер, направленных на поддержание свободными верхних дыхательных путей, необходимо уже в первые сутки после инсульта осто­рожно поворачивать больного в постели через каждые 2

ч, поставить круговые банки на грудную клетку (при отсутствии признаков сердечной недостаточности) или горчичники. При подозрении на пневмонию назначают антибиотики.

Очень важно ухаживать за полостью рта, протирать зубы и слизистую оболочку полости рта тампоном, смо­ченным раствором борной кислоты.

При задержке мочи следует применить грелку на область мочевого пузыря. Если эта мера неэффективна, необходима катетеризация мочевого пузыря 2 раза в сутки с тщательным соблюдением правил асептики и применением антисептики.

В случае запора назначают клизму, лучше гиперто­ническую: из 200 мл 20% раствора магния сульфата и 200 мл воды. При необходимости клизму повторяют каждые 2—3 дня.

Чтобы избежать пролежней, весьма важно следить за - чистотой белья, состоянием постели (устранять складки простыни и неровности матраца), протирать тело камфорным спиртом и припудривать складки кожи тальком; обездвиженных больных желательно класть на резиновый круг, под пятки и крестец подкладывать ватные кольца.

Питание. В 1-й день больного с сохраненным сознани­ем, с ненарушенным глотанием поят фруктовыми и ягодными соками и сладким чаем; со 2-го дня диету расширяют, в основном она должна состоять из легко­усваиваемых продуктов. При нарушенном глотании кор­мят через назогастральный зонд. Как сказано выше, больным, находящимся в бессознательном состоянии, в первые двое суток вводят парентерально жидкости, содержащие электролиты, 5% раствор глюкозы и плазмозамещающие растворы, в дальнейшем вводят пита­тельные смеси через назогастральный зонд, который необходимо перед употреблением простерилизовать и смазать вазелиновым маслом. Перед вливанием пита­тельной смеси следует проследить, не возникает ли при введении через зонд 1 мл стерильной воды кашлевой рефлекс; только уверившись таким образом, что зонд находится в желудке, можно вводить питательную смесь. Чтобы убедиться в хорошей опорожняемости же­лудка, перед каждым кормлением необходимо контроли­ровать содержимое желудка пробной аспирацией — от­сасыванием с помощью шприца Жане и измерением его объема.

Примерный состав питательной смеси, вводимый че­рез зонд в течение суток: 1 л овощного или крупяного отвара, 500 мл молока, 100 г сахарного песка, 50 г сли­вочного масла, 40 г толокна, 60 г яичного порошка.

В первые сутки питания через назогастральный зонд целесообразно провести пробное кормление указанной смесью. Для этого через каждые 3—4 часа следует вводить лишь по 15—20 мл смеси, разбавляя ее в два раза 5% раствором глюкозы или

физиологическим раст­вором. Чтобы убедиться в хорошей опорожняемости же­лудка, перед каждым кормлением необходимо контро­лировать содержимое желудка пробной аспирацией — отсасыванием с помощью шприца Жане и измерением его объема. При задержке желудочного содержимого корм­ление пропускается. Со вторых суток питания через зонд общий суточный объем смеси делят на 5 порций и вводят каждую из них через равные промежутки вре­мени. Во время кормления к каждой порции добавля­ются поливитамины (ундевит, гендевит, декамевит и др.) и одна столовая ложка желудочного сока с пепси­ном. Состав приведенной смеси не является стандарт­ным, пищевой рацион можно разнообразить, включая в него кефир, 5% манную кашу, протертый мясной фарш, детские питательные кремы, протертые фрукты, овощи. При диабете смесь соответственно изменяется.

Предупреждение мышечных контрактур. Во избежа­ние мышечных контрактур парализованные конечно­сти укладывают в положении, противоположном обычной позе Вернике—Манна. Парализованную руку кла­дут на подушку так, чтобы плечевой сустав и рука находились на одном уровне в горизонтальной плоскости, руку отводят в сторону, рука должна быть выпрямлена, а кисть повернута ладонью вверх с выпрямленными раз­веденными пальцами. Для удержания конечности в та­ком положении используют мешочки с песком и лон­гетки. Парализованную ногу укладывают следующим образом: под коленный сустав подкладывают валик из ваты, стопу удерживают под углом 90° при помощи ре­зиновой тяги или упора в деревянный ящик. В положе­нии на здоровом боку парализованная рука лежит ли­бо вдоль туловища, либо согнута под углом 90° на по­душке: нога согнута в тазобедренном и коленном суставах, под нее подкладывают подушку. Положение боль­ного на спине и боку меняют каждые 2—3 ч.

Дифференцированное лечение

Лечение геморрагического инсульта. Боль­ного с кровоизлиянием в мозг следует правильно уло­жить, придать голове возвышенное положение, подло­жив под нее подушку или приподняв головной конец кровати. К голове прикладывают пузырь со льдом.

Лечение при кровоизлиянии в мозг должно быть на­правлено на борьбу с отеком мозга и нарушением ви­тальных функций, на остановку кровотечения и преду­преждение его возобновления. Для этого необходимо стремиться снизить артериальное давление и повысить свертываемость крови.