Введение (стр. 34 )

Основная артерия дает ветви к варолиеву мосту, мозжечку и продолжается двумя задними мозговыми артериями. У 70% больных полной закупорке (тромбозу) основной артерии предшествуют многократные пре­ходящие нарушения кровообращения в вертебрально-базилярной системе — приступы головокружения, диз­артрии, преходящие парезы и параличи конечностей, черепномозговых нервов и другие симптомы. Острая окклюзия (тромбоз) основной артерии сопровождается симптомами преимущественного поражения варолиева моста с расстройством сознания, вплоть до комы. В те­чение нескольких часов или 2—5 дней нарастают дву­сторонние параличи черепномозговых нервов (III, IV, V, VI, VII), псевдобульбарный синдром, параличи ко­нечностей (геми-, пара - или тетраплегии), нарушения мышечного тонуса (кратковременные горметонические судороги, децеребрационная ригидность сменяются мы­шечной гипо- и атонией), в некоторых случаях — моз­жечковые симптомы, иногда развивается «корковая слепота» (синдром развилки основной артерии). Часто отмечаются двусторонние патологические рефлексы, тризм. Наблюдаются вегетативно-висцеральные кризы, гипертермия, расстройство витальных функций. Исход заболевания в подавляющем большинстве случаев ле­тальный, нередко он наступает в первые минуты и часы

инсульта. В редких случаях при развитии анастомоза между верхними и нижними мозжечковыми артериями возможно более легкое течение и даже благоприятный для жизни исход заболевания.

Позвоночная артерия. Снабжает кровью продолго­ватый мозг, частично — шейный отдел спинного мозга, мозжечок. Причиной нарушения мозгового кровообра­щения в бассейне позвоночной артерии часто служат атеросклеротические стенозы, тромбоз, вертеброгенные смещения и сдавления, патологическая извитость и пере­гибы. Патология позвоночных артерий и наблюдающие­ся при ней клинические синдромы изучались ­щагиным (1962, 1968, 1974, 1975 ). (1963), Hutchinson, Yates (1956), Loeb, Meyer (1965) и др. Очаги инфаркта при окклюзии позвоночной артерии могут раз­виться не только в области продолговатого мозга и моз­жечка, но и на отдалении — в бассейне кровоснабжения основной и задних мозговых артерий, поскольку они яв­ляются частями одной вертебрально-базилярной системы. Для окклюзирующего поражения экстракраниального отдела позвоночной артерии характерна «пятнистость» поражения различных отделов бассейна вертебрально-базилярной системы: часто имеют место вестибулярные нарушения (головокружение, нистагм), расстройства статики и координации движений, зрительные и глазо­двигательные нарушения, дизартрия; реже определяются выраженные двигательные и чувствительные нарушения. У некоторых больных отмечаются приступы внезапного падения с утратой постурального тонуса (drop attacks), адинамия, гиперсомния. При дисциркуляции в мездиэнцефальных отделах и медиобазальных областях височ­ной доли наблюдаются расстройства памяти по типу корсаковского синдрома.

Для закупорки интракраниального отдела позвоноч­ной артерии характерно сочетание стойких альтернирую­щих синдромов поражения продолговатого мозга с пре­ходящими симптомами ишемии оральных отделов моз­гового ствола, затылочных и височных долей. Примерно в 75% случаев развиваются синдром Валленберга — Захарченко, синдром Бабинского — Нажотта (см. ниже) и другие синдромы одностороннего поражения нижних от­делов мозгового ствола. При двустороннем тромбозе позвоночной артерии возникает тяжелое расстройство глотания, фонации, дыхания и сердечной деятельности. Артерии мозгового ствола. Кровоснабжение мозго­вого ствола осуществляется ветвями основной и позво­ночных артерий, а также задней мозговой артерией. От них отходят три группы ветвей: парамедианные арте­рии, питающие главным образом средние части мозго­вого ствола (в основании), короткие огибающие артерии, кровоснабжающие боковые отделы ствола, длинные оги­бающие артерии, кровоснабжающие дорсолатеральные отделы ствола и мозжечок.

Инфаркты в области мозгового ствола являются результатом поражения артерий вертебрально-базиляр­ной системы на различных уровнях. Иногда ведущая роль принадлежит поражению магистрального сосуда, в других случаях — поражению конечного сосуда; часто имеет место их сочетанное поражение. Для ишемических поражений мозгового ствола характерна известная раз­бросанность нескольких, обычно небольших, очагов инфаркта. Отсюда большой полиморфизм клинических про­явлений в разных случаях.

Артерии среднего мозга. Парамедианные артерии среднего мозга отходят от задних мозговых и основной артерий и питают преимущественно среднюю и медиальную части ножек мозга (пирамидный тракт, черную субстанцию, красное ядро, верхнюю ножку мозжечка, ядра III и IV пар черепномозговых нервов и задний продольный пучок). При инфаркте в бассейне этих арте­рий наиболее часто наблюдается так называемый ниж­ний синдром красного ядра (синдром Клода и Луайе — паралич глазодвигательного нерва на стороне очага, атаксия) и дрожание интенционного характера в контралатеральных конечностях (за счет поражения волокон верхней ножки мозжечка на участке от перекреста Вернекинка до красного ядра или самого красного яд­ра); иногда наблюдается также хореиформный гиперки­нез. При поражении самых оральных отделов красного ядра глазодвигательный нерв может не пострадать, в та­ких случаях возникает верхний синдром красного ядра, (Киари, Фуа, Николеску). При инфаркте, захватываю­щем основание ножек мозга, развивается синдром Вебера. Поражение заднего продольного пучка вызывает паралич или парез взора, что иногда сочетается с ни­стагмом.

Короткие огибающие артерии среднего мозга (задние артерии сосудистого сплетения) снабжают кровью бо­ковые отделы ножек мозга. Инфаркты в зоне кровоснаб­жения этих артерий проявляются парезом противопо­ложных конечностей и контралатеральной очагу гемигипестезией. Длинные огибающие артерии среднего мозга являются ветвями верхней артерии мозжечка (ветви основной артерии) и четверохолмной артерии (ветви задней мозговой артерии). Они обеспечивают кро­вью верхнюю мозжечковую ножку, спиноталамический пучок, частично латеральную и медиальную петли, центральный пучок покрышки, мезэнцефалический ко­решок тройничного нерва, сетчатую субстанцию, ча­стично четверохолмие. Клинически при поражении бас­сейна верхней артерии мозжечка наблюдаются хореиформные и атетоидные гиперкинезы на стороне очага, нарушение болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне; иногда — миоклония мяг­кого неба. При инфаркте в бассейне четверохолмной ар­терии наблюдаются симптомы поражения ядер глазодви­гательного нерва вплоть до полной офтальмоплегии, а также парезы и параличи взора. Особенно

характерен паралич взора вверх и парез конвергенции (синдром Па-рино, или синдром задней комиссуры). Часто имеют место также мозжечковые симптомы. При обширных, особенно двусторонних, инфарктах в области среднего мозга, поражающих ядра ретикулярной формации, весь­ма часто имеют место нарушения сознания, бодрствова­ния и сна. Иногда наблюдается «педункулярный галлюциноз», сопровождающийся своеобразными, в основном зрительными, галлюцинациями гипнагогического типа, при этом больной обычно видит цветные движущиеся фи­гуры людей, животных и сохраняет к ним критическое отношение.

Артерии варолиева моста. Парамедианные артерии моста отходят от основной артерии и снабжают кровью в основном базис моста: пирамидные пути, серые ядра моста, собственные волокна моста и часть медиальной петли. В области покрышки иногда страдает ядро от­водящего нерва. Инфаркт в этой области характеризует­ся контралатеральной гемиплегией, центральным пара­личом лицевого и подъязычного нервов (медиальный синдром моста). Мышечный тонус в парализованных ко­нечностях в начальном периоде после инсульта обычно вялый, защитные рефлексы отсутствуют или выражены слабо. При локализации инфаркта в нижнем отделе мо­ста отмечается парез взора мостового типа (глаза смот­рят на парализованные конечности) или паралич отводя­щего нерва на стороне очага. Иногда к этому присоеди­няется и паралич лицевого нерва на той же стороне. Возникает, таким образом, альтернирующий синдром Фовилля. Двусторонний инфаркт в бассейне парамедианных артерий моста приводит к тетраплегии или тетрапарезу, псевдобульбарным и мозжечковым симптомам. При ограниченных инфарктах в основании варолиева мо­ста может развиться легкий гемипарез, иногда монопа­рез конечностей, иногда только псевдобульбарные симп­томы. Это объясняется тем, что пирамидные и кортико-бульбарные пути располагаются там в виде отдельных пучков, расположенных среди собственных клеток и во­локон варолиева моста.

Короткие огибающие ветви отходят от основной ар­терии и кровоснабжают боковые отделы моста — ножку моста, иногда — спиноталамический путь, а также ла­теральные части медиальной петли и пирамидного трак­та. Инфаркт в бассейне этих ветвей приводит к разви­тию латерального синдрома варолиева моста. При ин­фаркте в средней трети боковой части моста может быть поражено ядро тройничного нерва, при очаге в ниж­ней трети боковой части моста — ядро лицевого нерва. Клинически наиболее постоянно наблюдается гомолатеральный мозжечковый синдром, сочетающийся с наруше­нием чувствительности, а иногда и пирамидными знака­ми на противоположной стороне; на стороне очага может отмечаться симптом Горнера.

При очагах в средней и нижней трети боковой ча­сти моста в связи с поражением чувствительного ядра, желатинозной субстанции тройничного нерва и спино-таламического пучка возникает расстройство болевой и температурной чувствительности лица на стороне очага и расстройство этих видов чувствительности на противо­положной половине туловища и конечностей, т. е. фор­мируется альтернирующая гемигипестезия или гемианестезия. При очагах в нижней трети боковой части моста наряду с основным синдромом может иметь место пери­ферический паралич лицевого нерва на стороне очага. Длинные огибающие артерии являются ветвями трех мозжечковых артерий: верхней,, средней и передненижней. Инфаркт оральных отделов покрышки варолиева моста в зоне кровоснабжения верхней артерии моз­жечка охватывает верхнюю мозжечковую ножку, спиноталамический пучок, центральный путь покрышки, отчасти — задний продольный пучок. Клинически наблю­дается расстройство болевой и температурной чувстви­тельности на противоположной очагу стороне, мозжеч­ковые нарушения на гомолатеральной стороне, парез взора мостового типа, иногда — нистагм при взгляде в сторону очага. К этому может присоединяться гиперки­нез хореиформного или атетоидного характера и синдром Горнера на стороне очага, иногда миоклонический синд­ром. При сопутствующей дисциркуляции в коротких оги­бающих артериях моста может пострадать ядро тройнич­ного нерва, а тогда возникает синдром альтернирующей гемигипестезии или гемианестезии.