Введение (стр. 39 )

Важное значение имеют меры, направленные на ста­билизацию вегетативных функций и предупреждение ос­ложнений инсульта.

Если средства, применяемые для снижения артери­ального давления в порядке недифференцированной по­мощи (сульфат магния, дибазол), оказываются неэф­фективными, то используют

нейроплегики, например аминазин (2,5% раствор 0,5—2 мл), и ганглиоблокаторы (пентамин 1 мл 5% раствора, бензогексоний 1 мл 2% раствора и др.), которые вводят внутримышечно иногда в сочетании с димедролом (2,5% раствор 2 мл) и промедолом (2% раствор 2 мл). Аминазин и ганглиоблокирующие препараты могут быть введены и внутри­венно капельно на изотоническом растворе натрия хлорида или 5% растворе глюкозы. Примерная пропись ле­карственной смеси: изотонический раствор натрия хло­рида 250 мл, 5% раствор глюкозы 250 мл, 5% раствор пентамина 1—2 мл или 2% раствор бензогексония 1 — 2 мл, 2,5% раствор аминазина 1—2 мл, 2,5% раствор димедрола 1—2 мл.

Следует учитывать, что ганглиоблокаторы могут зна­чительно понижать артериальное давление, поэтому на­значают их лишь при очень высоком артериальном дав­лении— выше 200 мм рт. ст. и вводят осторожно. Ка­пельное введение производится при частоте 40 капель в ми­нуту. При этом необходимо постоянное наблюдение за ар­териальным давлением, пульсом и дыханием больного. Артериальное давление измеряется каждые 20—30 мин. При падении артериального давления до 120—140/80—75 мм рт. ст. или аритмии пульса введение препарата прекращается. При резкой артериальной гипотонии, обусловленной применением ганглиоблокаторов и нейроплегиков, рекомендуется назначать препараты катехоламинового ряда: норадреналин, мезатон. Кровопус­кание (не более 300 мл) больным с артериальной ги­пертонией производят лишь при резко выраженной гипертензии с признаками левожелудочковой недостаточ­ности (наличие одышки, венозного застоя и отека лег­ких).

Энергичную гипотензионную терапию при кровоиз­лияниях в мозг необходимо сочетать с дегидратационной терапией, так как резкое снижение артериального давления в условиях острой внутричерепной гипертензии может значительно ухудшить циркуляцию крови в мозговых сосудах.

Для снижения внутричерепного давления и борьбы с отеком мозга назначают средства, указанные выше.

Для повышения свертываемости крови применяют кальция хлорид или глюконат (10—20 мл 10% раствора внутривенно), викасол 1—2 мл 1% раствора внутримы­шечно; аскорбиновую кислоту 1—5 мл 10% раствора внутримышечно, рутин, рутамин — по 1 мл 1—2 раза в день подкожно или внутримышечно, желатину 20—50мл 10% раствора внутривенно или внутримышечно.

Для снижения фибринолитической активности крови иногда, особенно при массивных субарахноидальных кро­воизлияниях, назначают вещества, угнетающие фибринолиз, в частности эпсилон-аминокапроновую кислоту, которую вводят внутривенно капельно в виде 5% раст­вора препарата на изотоническом растворе натрия хло­рида (до 100 мл). При выраженном атеросклерозе от введения этого

препарата следует воздержаться, так как в этих случаях возможны тромботические ослож­нения.

В ряде случаев геморрагического инсульта показано хирургическое лечение. Показанием к срочному хирур­гическому вмешательству является ухудшение в состоя­нии больного при наличии полушарной гематомы лате­ральной локализации или при кровоизлиянии в мозже­чок. Противопоказанием к операции является глубокое коматозное состояние, грубое расстройство витальных функций, массивный прорыв крови в желудочки мозга, азотемия, невозможность проведения дыхательной реа­нимации.

Лечение ишемического инсульта (инфаркта мозга). Лечение ишемического инсульта должно быть направле­но на улучшение кровоснабжения мозга. Для этого не­обходимы нормализация сердечной деятельности и ар­териального давления, применение вазоактивных средств, улучшающих мозговую гемодинамику, а также нормали­зация физико-химического состава крови, в частности состояния свертывающей системы крови для предупре­ждения тромбоэмболии и растворения уже образовав­шихся тромбов. Больного с ишемическим инсультом ук­ладывают таким образом, чтобы голова находилась лишь немного выше туловища.

Для нормализации сердечной деятельности и артери­ального давления применяют средства, перечисленные в пункте первом недифференцированной помощи, чаще приходится прибегать к вазо - и кардиотоническим сред­ствам, иногда к гипотензивным. Вазо - и кардиотонические средства применяют в тех случаях, когда инсульт развивается по механизму сосудистой мозговой недоста­точности на фоне падения артериального давления и ос­лабления сердечной деятельности. Гипотензивные сред­ства назначают, когда ишемический инсульт развивает­ся на фоне дополнительного подъема артериального дав­ления, сопровождающегося характерными симптомами острого гипертонического пароксизма (головная боль, тошнота, чувство жара в лице, ощущение озноба и др.). Следует, однако, избегать в таких случаях резкого снижения артериального давления. В связи с этим целесо­образно наряду с гипотензивной терапией назначать кардиотонические средства.

Для улучшения кровоснабжения мозга средством выбора является эуфиллин, механизм действия которого многообразен: он обладает противоотечным действием, снижает венозное и ликворное давление, благоприят­но действует на общую гемодинамику. Его действие на мозговые сосуды двухфазно: после кратковременной фа­зы расширения сосудов наступает их сужение. Эуфиллин применяют в виде 2,4% раствора (10 мл) с 10—20 мл 40% раствора глюкозы внутривенно, вводят медленно (при диабете вместо глюкозы применяют изотоничес­кий раствор хлорида натрия), внутримышечно вводят 1 мл 24% раствора эуфиллина, желательно в первые ми­нуты

или часы после инсульта; вводить его можно по­вторно в первые же сутки, а в дальнейшем один раз в день в течение 7—10 дней.

Введение активных вазодилататоров (папаверина, но-шпы, никотиновой кислоты, компламина, галидора, инстенона), применение гиперкапнических смесей при инфаркте мозга требуют осторожности.

На протяжение последних лет некоторые клиници­сты высказывают точку зрения о нецелесообразности и даже вредности применения вазодилататоров при ишемическом инсульте. Эти взгляды основаны главным об­разом на том, что мозговые сосуды ;в ишемизированной области или совсем не реагируют на раздражители, или реагируют слабо, а иногда — парадоксально. Поэтому обычные церебральные вазодилататоры (папаверин, уг­лекислота и др.) ведут к расширению лишь непостра­давших сосудов, оттягивающих на себя кровь из области инфаркта, т. е. формируется «феномен внутримозгового обкрадывания». Наоборот, применение вазоконс-трикторных средств при ишемическом поражении моз­га, исходя из этих позиций, оправдано, так как они ве­дут к сужению сосудов в непострадавшей области и кровь из них «вытесняется» в зону выключенного со­суда— возникает так называемый синдром Робин Гуда (Ingwar, 1967; Olsen, Paulsen, 1971).

Brawly с соавторами (1967) на основании опытов на собаках также высказываются против применения инга­ляции углекислоты в острой стадии инфаркта мозга, считая, что это приводит к уменьшению притока крови к ишемизированному участку мозга, так как сосуды это­го участка уже максимально расширены, а расширение сосудов остальных областей мозга может привести к падению артериального давления в коллатералях, что ухудшает кровоснабжение ишемизированной зоны.

Однако данные по изучению регионарного крово­тока в процессе применения вазодилататоров противо­речивы.

Me Henry, Goldberg (1971), в противоположность вышеприведенным работам, обнаруживали у больных усиление кровотока под влиянием вдыхания углекисло­ты во всем пострадавшем полушарии мозга, включая ишемизированную зону, в которой кровоток увеличивал­ся, правда, в меньшей степени, чем в других областях.

Представляется весьма вероятным, что сосудорасши­ряющий эффект церебральных вазодилататоров сказы­вается на сосудистой сети в областях, граничащих с ин­фарктом мозга, что оказывает положительное влияние на Коллатеральное кровообращение. Прямые показания для применения вазодилататоров, по нашему мнению, имеются в тех случаях, где весьма вероятна патогенети­ческая роль ангиоспазма. Это относится, в частности, к случаям тромбоэмболии мозговых сосудов. Целесооб­разно назначать 1—3 мл 2% раствора папаверина вну­тривенно с глюкозой или но-шпы в тех же дозах, что и

папаверин, под кожу или внутримышечно, 1 мл 1% ра­створа никотиновой кислоты внутривенно, 1—2 мл инстенона (Австрия) внутримышечно или внутрь по 1—2 дра­же 3 раза в день во время еды или после еды, внутри­венное введение галидора 2—4 мл. Показан также компламин 1—2 мл внутримышечно.

Учитывая сказанное, мы считаем, что для полного отказа от применения сосудорасширяющих средств при ишемическом инсульте нет оснований, но обращаем внимание на необходимость одновременного применения кардиотонических средств.

Для улучшения микроциркуляции и коллатерально­го кровообращения в зоне инфаркта мозга, а также для снижения активности свертывающей системы крови це­лесообразно применять метод гемодилюции (разведения крови). Гемодилюцию достигают внутривенным введе­нием полиглюкина или реополиглюкина в количестве 800—1200 мл в сутки. Разовую дозу полиглюкина или реополиглюкина — 400 мл — вводят внутривенно капельно (около 20 капель в минуту). Лечение проводят в те­чение 5—-7 дней. При повышении артериального давле­ния частоту капель в минуту следует уменьшить. От это­го метода следует воздержаться при внутричерепной и артериальной гипертензии.

При отсутствии сомнений в ишемическом характере инсульта могут быть применены антикоагулянты. Целесообразность антикоагулянтов при лечении инфаркта мозга обосновывается многими клиницистами (, 1963, 1971; , , 1963; , 1966; и др., 1970; ­бачева, 1971; и др., 1971; и др., 1973, и др.).

Перед назначением антикоагулянтов всегда следует выяснить, нет ли у больных каких-либо общих противо­показаний к их применению. К такого рода противопока­заниям относится язвенная болезнь желудка и двенад­цатиперстной кишки, болезни печени, почек, злокачест­венные опухоли, фиброма матки, геморрагический диатез разной этиологии, туберкулез, беременность, лихорадоч­ные заболевания и др. Не следует применять антикоа­гулянты при высоком артериальном давлении — больше 200/100 мм рт. ст. с соавторами (1973) предостерегают от назначения антикоагулянтов при ин­фаркте мозга, протекающем с выраженными общемоз­говыми явлениями и отеком мозга, поскольку при этом имеет место повышенная проницаемость сосудистых сте­нок и опасность геморрагических осложнений.