Введение (стр. 29 )

Более грубое расстройство сознания с развитием со­порозного или даже коматозного состояния отмечается лишь при обширных полушарных инфарктах, протекаю­щих с выраженным отеком мозга и вторичным ство­ловым синдромом. Это наблюдается при окклюзии интракраниального отдела внутренней сонной артерии, протекающей с разобщением виллизиева круга, или ок­клюзии основного ствола средней мозговой артерии. Резкая степень нарушения сознания в этих случаях мо­жет наблюдаться с самого начала инсульта, однако более характерно прогрессирующее расстройство сознания по мере развития отека мозга и углубления вторичного стволового синдрома.

Резкая степень нарушения сознания имеет место также при нарастающей вертебрально-базилярной окклюзии. При ишемических изменениях в мездиэнцефальной об­ласти обычно наблюдается «феномен мерцания созна­ния» — своеобразная изменчивость уровня бодрство­вания, когда на протяжении короткого промежутка вре­мени у больного можно наблюдать и ясное сознание, и оглушение, и сопор, и состояние, близкое к коматозно­му. Эти состояния могут развиваться в различной пос­ледовательности. Кратковременное выключение сознания в начальном периоде ишемического инсульта может иметь место в тех случаях, где происходит дисциркуляция в области ядер ретикулярной формации, оказываю­щих активирующее восходящее влияние на кору голов­ного мозга. Это бывает при нарушении

кровообращения в вертебрально-базилярной системе, а также в медиаль­ной группе базальных ветвей передней мозговой артерии, снабжающих отчасти передние отделы гипоталамуса. Прогностическое значение кратковременных выключений сознания в начальном периоде инсульта более благопри­ятно, чем постепенно усугубляющееся нарушение созна­ния на фоне нарастающей дисфункции стволовых струк­тур мозга.

Вегетативные нарушения в начальном периоде ишеми­ческого инсульта выражены слабее, чем при кровоизлия­ниях в мозг. Иногда первые неврологические проявления сопровождаются «дурнотным состоянием», ощущением потемнения в глазах, общей слабостью. Лицо обычно бы­вает бледным, у некоторых — с цианотичным оттенком или имеет нормальную окраску. Температура тела в первый день ишемического инсульта, как правило, нор­мальная; повышение ее не отмечается и в дальнейшем, если не присоединяется какое-либо соматическое ослож­нение. Гипертермия церебрального происхождения бы­вает лишь в тяжело протекающих случаях стволового инсульта или при обширных полушарных инфарктах с отеком мозга и вторичной заинтересованностью мозго­вого ствола, в частности гипоталамуса.

Большое значение для диагностики характера ин­сульта имеет оценка состояния сердечно-сосудистой сис­темы. Развитие инсульта на фоне нормального или пониженного артериального давления и обнаружение таких же показателей после инсульта значительно более характерно для ишемического инсульта, чем для гемор­рагического, который в подавляющем большинстве слу­чаев развивается на фоне артериальной гипертонии.

Нередко, правда, и ишемический инсульт может воз­никнуть при повышенном артериальном давлении, одна­ко уровень его повышения в таких случаях обычно не очень высокий. Кроме того, иногда удается устано­вить, что в части из этих случаев имеется все же относи­тельное понижение артериального давления по сравне­нию с обычными для больного показателями.

Следует также иметь в виду, что у некоторых боль­ных повышенное артериальное давление после ишемиче­ского инсульта является реактивным и возникает уже после развития инсульта. Это бывает, например, у боль­ных, у которых инсульт связан с окклюзирующим про­цессом в синусе внутренней сонной артерии, у которых изменена реактивность каротидного синуса, а также у больных с локализацией очага поражения в области мозгового ствола. Повышение артериального давления в подобных случаях рассматривается как компенсатор­ная реакция в ответ на ишемию головного мозга.

Нельзя все же не отметить, что в некоторых случаях ишемический инсульт развивается на фоне очень высоко­го

артериального давления и даже в момент дополнитель­ного его подъема; дифференциальная диагностика с ге­моррагическим инсультом при этом особенно затруд­нительна. Она осложняется еще и тем, что именно в подобных случаях наряду с белым инфарктом может возникать и геморрагический, клинические проявления которого занимают промежуточное положение меж­ду проявлениями ишемического и геморрагического ин­сульта.

При обследовании больного с инсультом желательно определять артериальное давление не только в плечевых артериях, но одновременно и в височных. По отношению височного давления к максимальному давлению в пле­чевой артерии можно судить о «височно-плечевом коэф­фициенте», который в норме равен 0,5, а при цереброваскулярной патологии меняется. По наблюдению ряда исследователей, ишемическому инсульту сопутствует ре­гионарная церебральная гипотония, особенно на стороне церебрального очага; это проявляется снижением височ­ного давления и уменьшением височно-плечевого коэф­фициента. При церебральных гипертонических кризах и кровоизлияниях в мозг чаще регистрируется повыше­ние височного давления и соответственно височно-плече­вого коэффициента.

Особенно характерным «соматическим фоном» для ишемического инсульта являются выраженные явления атеросклероза. При этом у многих больных отмечаются симптомы коронарокардиосклероза — стенокардия или перенесенные инфаркты миокарда, изменения миокарда по данным ЭКГ, нарушения внутрисердечной проводи­мости, недостаточности коронарного кровообращения, у части больных — очаговые изменения миокарда, яв­ляющиеся следствием рубцового постинфарктного кар­диосклероза. Часто выявляются явления сердечной сла­бости. Пульс у больных ишемическим инсультом часто бывает учащенным, пониженного наполнения; артериаль­ное давление, как говорилось, имеет тенденцию к сниже­нию. У части больных регистрируется нарушение ритма сердечных сокращений — экстр асистолия, мерцательная аритмия, пароксизмальная тахикардия. Наличие мерца­тельной аритмии или приступов пароксизмальной тахи­кардии является часто предпосылкой для развития эмбо­лии мозговых сосудов.

У некоторых больных ишемический инсульт возни­кает на фоне острой сердечно-сосудистой недостаточно­сти или декомпенсации сердечной деятельности. Постин­сультный период в таких случаях протекает особенно тяжело, поскольку нарушение мозговой гемодинамики сочетается с тяжелыми расстройствами общей гемоди­намики.

У больных с ишемическим инсультом, развившимся на фоне атеросклероза, помимо кардиальной патологии, часто обнаруживается снижение пульсации магистраль­ных артерий, в частности сонных,

подключичных, а так­же дистальных артерий конечностей. При этом нередко отмечаются уплотнение стенок артерий, стойкие асим­метрии артериального давления; у некоторых выслуши­ваются сосудистые шумы в области сонных, подключич­ных, позвоночных артерий.

Характерные признаки атеросклероза отмечаются также у многих больных при исследовании глазно­го дна.

Нередко, как уже говорилось, признаки атеросклероза у больных с ишемическим инсультом сочетаются с ги­пертонической болезнью, однако ведущим у этой кате­гории больных обычно бывает атеросклероз.

Нередко ишемический инсульт возникает у больных с пороками сердца, как врожденными, так и приобретен­ными, иногда в стадии декомпенсации. В ряде случаев выявляются признаки васкулита, в частности ревматиче­ского, люэтического или типа облитерирующего тромбангита и др.

Описанные клинические особенности ишемического инсульта наблюдаются как при тромботическом, так и нетромботическом его типе. Разграничение этих двух ти­пов инсульта по клиническим критериям затруднительно.

Периферическая кровь. В периферической крови боль­ных с ишемическим инсультом, особенно в первый день заболевания, обычно не отмечается существенных сдви­гов; в тяжелых случаях наблюдается анэозинофилия или снижение количества эозинофилов. Иногда может иметь место небольшой лейкоцитоз и умеренная лимфопения при индексе Кребса, равном 3—5. Высокий лейко­цитоз в начальном периоде заболевания встречается лишь в единичных случаях, в частности при инфарктах в области мозгового ствола или при обширных полушарных инфарктах с вторичной заинтересованностью мозго­вого ствола. В большинстве же случаев лейкоцитоз свы­ше 12 000—13 000, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и индекс Кребса выше 6—7 свидетельст­вуют о геморрагическом характере инсульта. Следует иметь в виду, что наибольшую ценность для дифферен­циальной диагностики представляет анализ крови, про­изведенный в первый день инсульта, так как в более поздний период изменения крови могут быть обусловле­ны каким-либо соматическим осложнением (пневмония, инфаркт миокарда и др.).

Показатели гемокоагуляции. По данным Института неврологии АМН СССР, а также большого числа оте­чественных и зарубежных исследований, не существует изменений показателей гемокоагуляции, патогномоничных для ишемического или геморрагического инсульта. В связи с этим невозможно основывать диагностику ха­рактера инсульта только на данных исследования про­тромбина и коагулограммы. Поведение этих показателей в постинсультном периоде очень изменчиво. Они в зна­чительной

степени отражают ответную реакцию сверты­вающей и противосвертывающей систем на состоявшийся инсульт и почти никогда не дают представления о тех изменениях физико-химических свойств крови, которые предшествовали инсульту и, быть может, в определенной степени способствовали его реализации. Попытки уста­новить изменения коагуляционных свойств крови, харак­терные для тромботического. и нетромботического ише­мического инсульта, пока что оказались безуспешными. Производились также попытки выявления коагуляционного фона в предынсультный период. Имеются сообще­ния, когда в течение 24 ч перед нарушением мозгового кровообращения ишемического типа отмечалось прогрес­сирующее нарастание коагуляционных показателей, ко­торое может, таким образом, свидетельствовать об угро­зе тромбоза. Поскольку, однако, развитие инсульта бы­вает в большинстве случаев неожиданным, то практиче­ски врач почти никогда не располагает данными о коагулянтности крови в период, непосредственно предшествую­щий инсульту, и не может использовать их при диагно­стике.

В острый период ишемического инсульта гиперкоагулянтность крови устанавливается далеко не всегда: по материалам различных авторов, она имеет место в 25— 50% случаев. Повышение факторов свертывания крови обычно выражено более отчетливо в первые 3—5 дней заболевания и проявляется увеличением фибриногена, протромбина, повышением толерантности плазмы к ге­парину, гипогепаринемией при нормальной или сни­женной фибринолитической активности. Следует иметь в виду, что довольно часто наблюдается не совсем зако­номерное и однозначное поведение различных факторов свертывания. Кроме того, необходимо предостеречь от переоценки значения этих факторов в диагностике ишемического инсульта, поскольку тенденция к гиперкоагулянтности может быть выявлена и в остром периоде геморрагического инсульта. Гиперкоагулянтность крови может учитываться как аргумент в пользу ишемического инсульта только при наличии других более весомых кли­нических критериев для этой диагностики.