Введение (стр. 35 )

Инфаркт в каудальной части покрышки варолие­ва моста, кровоснабжение которой осуществляется передней нижней артерией мозжечка и короткими оги­бающими артериями, сопровождается негрубыми гомо-латеральными мозжечковыми симптомами, диссоци­ированным расстройством чувствительности на про­тивоположной половине тела, иногда периферическим параличом лицевого нерва на стороне очага.

При двусторонних инфарктах в области покрышки варолиева моста бывает отчетливо выражен псевдобульбарный синдром. При обширных инфарктах в этой области, протекающих с поражением активирующих отделов ретикулярной формации, нередко наблюдается различная степень нарушения сознания (кома, сопор, оглушение, акинетический мутизм). Акинетическим мутизмом называют особое состояние, когда при отсут­ствии параличей больной лежит неподвижно с откры­тыми глазами, не говорит, не контактирует с окружаю­щими и лишь при этом следит глазами за находящимися перед ним объектами; болевые и звуковые раздраже­ния могут вызывать ответную двигательную реакцию. Отсутствие активных движений и речи в таких случа­ях обусловлено, по-видимому, нарушением побуждений к действию и

затруднением моторной интеграции при поражении активирующих отделов сетчатой субстанции мозгового ствола; этот синдром неоднократно описы­вался при поражении покрышки варолиева моста и среднего мозга ( и др., 1968; , 1972; Cairns e. а., 1941, 1952; Dinsdale, 1964). Иног­да акинетический мутизм наблюдается при изолирован­ном поражении покрышки варолиева моста; чаще же одновременно страдает и покрышка среднего мозга.

Артерии продолговатого мозга. Парамедианные ар­терии в оральном отделе продолговатого мозга отходят от позвоночных артерий, в каудальном отделе — от двух передних спинальных артерий; они кровоснабжают пи­рамидный путь, медиальную петлю, инфрануклеарные волокна и ядро подъязычного нерва. При инфаркте в этой области возникает так называемый медиальный синдром продолговатого мозга — паралич подъязычно­го нерва на стороне очага и паралич противоположных конечностей (синдром Джексона). Иногда поражается только пирамидный путь с одной или с двух сторон, в зависимости от этого наблюдается одно - или двусто­ронний спастический паралич. Изредка наблюдается перекрестный паралич руки и ноги (если поражение пи­рамидного тракта происходит латеральнее перекреста). Инфаркт в бассейне артерий боковой ямки продол­говатого мозга, отходящих от позвоночных артерий, распространяется на верхние части бульбарного отдела веревчатых тел, верхнюю часть двигательного ядра IX и X пар черепномозговых нервов, дугообразные волокна, верхние половины бульбарных олив, центральный путь покрышки, нисходящий корешок тройничного нер­ва и его желатинозную субстанцию. Клинически при этом наблюдается синдром Бабинского — Нажотта, близкий к синдрому Валленберга — Захарченко: пара­лич небной занавески, гортани (при сохранности функ­ции голосовых связок), перекрестный гемипарез с на­рушением болевой и температурной чувствительности и мозжечковая атаксия на стороне очага.

Длинной огибающей артерией для продолговатого мозга служит нижняя задняя артерия мозжечка, являю­щаяся самой крупной ветвью позвоночной артерии. Она питает ретрооливарные латеральные отделы продол­говатого мозга (веревчатое тело, область вестибуляр­ных ядер, нисходящее ядро и корешок тройничного нер­ва, спиноталамический путь, ядра языкоглоточного и блуждающего нервов) и мозжечок. Инфаркт в этой области развивается при закупорке позвоночной и ниж­ней задней артерий мозжечка. Клинически он прояв­ляется синдромом Валленберга —Захарченко, являю­щимся латеральным синдромом продолговатого мозга. На стороне очага отмечается паралич мышц гортани, глотки и мягкого неба (вследствие поражения ядер IX и X пар черепномозговых нервов), расстройство чув­ствительности на лице, часто по

«луковичному типу» с поражением наружных зон Зельдера (в связи с пора­жением ядра нисходящего корешка тройничного нерва), мозжечковые нарушения (обусловленные поражением мозжечка и его нижней ножки), синдром Горнера (в свя­зи с поражением гипоталамо-спинального симпатиче­ского пути). На противоположной очагу стороне вслед­ствие поражения спино-таламического пути имеет место расстройство болевой и температурной чувствительности на туловище и конечностях; верхняя граница чувстви­тельных расстройств варьирует. Глубокая и тактильная чувствительность остаются сохранными. Симптомы пора­жения пирамидного тракта либо отсутствуют, либо выра­жены слабо (на противоположной стороне). Частым симптомом являются головокружение и нистагм, связан­ные с поражением вестибулярных ядер; нистагм больше выражен при повороте глаз в сторону поражения.

По нашим наблюдениям, у больных с синдромом Валленберга — Захарченко очень часто наблюдается упорная икота, у некоторых — мучительные боли жгу­чего характера , по-видимому, связанные с поражением желатинозной субстанции ни­сходящего корешка тройничного нерва.

Существует ряд вариантов этого синдрома, что объ­ясняется как наличием различий в ходе нижней задней артерии мозжечка, так и неодинаковыми условиями коллатерального кровообращения у разных больных.

Валленберг указывал, что иногда инфаркт не огра­ничивается продолговатым мозгом, а распространяется на варолиев мост. выделил пять ва­риантов синдрома.

1.  На стороне очага — паралич мягкого неба, голосовой связки, нарушение болевой и температурной чув­ствительности на лице, симптом Горнера, атаксия конеч­ностей; на противоположной стороне — расстройство чувствительности диссоциированного типа на туловище и конечностях.

2.  Тот же симптом, что и в первом варианте, но с присоединением поражения VI и VII пар черепномозго­вых нервов на стороне очага.

3.  Тот же синдром, что и в первом варианте, но с на­личием перекрестной гемиплегии или триплегии (при каудальном поражении).

4.  Тот же синдром, что и в первом варианте, но рас­стройство чувствительности диссоциированного типа на­блюдается на всей противоположной половине тела, включая лицо; на гомолатеральной половине лица чув­ствительность сохранена.

5.  Тот же синдром, что и в первом варианте, но чув­ствительность на лице нарушена с обеих сторон.

В клинической практике, помимо перечисленных ва­риантов синдрома Валленберга—Захарченко, можно до­вольно часто наблюдать случаи, где этот синдром яв­ляется лишь составной частью

более сложного синдрома поражения мозгового ствола. Это бывает при окклюзирующих поражениях позвоночных артерий, когда наря­ду с ретрооливарным инфарктом возникают инфаркты в других отделах мозгового ствола. При нарушении кро­вотока в позвоночной артерии может развиться поло­винный односторонний синдром продолговатого мозга,, представляющий собой сочетание медиального и лате­рального синдромов. Клинически при этом наблюдается синдром Бабинского — Нажотта, близкий к синдрому

Валленберга—Захарченко:. паралич небной занавески, гортани (при сохранности функции голосовых связок), перекрестный гемипарез с нарушением болевой и тем­пературной чувствительности и мозжечковая атаксия на стороне очага.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ МОЗГОВЫХ ИНСУЛЬТОВ

Для своевременного применения адекватно­го лечения необходимо раннее распознавание мозгового инсульта, с тем чтобы отличить его от других болезнен­ных состояний, имеющих нередко сходную клиническую картину. Весьма важным является также определение характера мозгового инсульта, поскольку тактика лече­ния геморрагического инсульта и инфаркта мозга раз­лична и - следует стремиться строить ее по патогенети­ческому принципу. В настоящее время применяются такие активные методы лечения, как терапия антикоагу­лянтами и тромболитическими препаратами при инфарк­те мозга, а также применение ингибиторов фибринолиза и хирургического вмешательства при кровоизлияниях в мозг, поэтому ошибка в определении характера инсуль­та может привести к неправильному лечению и тем са­мым вызвать тяжелые осложнения. Все это повышает значимость дифференциальной диагностики мозгового инсульта.

Диагноз мозгового инсульта особенно трудно бывает поставить, если больной находится в коматозном состо­янии. Очаговые симптомы, характерные для инсульта, при этом обычно не выявляются, и поэтому приходится решать вопрос, имеет ли место апоплектическая кома, т. е. кома, обусловленная инсультом, или кома другого происхождения. Дифференциальный диагноз коматозных состояний разработан (1962).

Апоплектическая кома чаще развивается внезапно; в некоторых случаях ей предшествует появление очаго­вых симптомов — параличей, нарушения речи, обнару­жение которых на фоне развившейся комы затрудни­тельно, однако сам факт появления их до комы говорит в пользу сосудистого ее генеза. При неглубокой коме следует обращать внимание на «стертые» очаговые симптомы: блефароспазм на стороне полушарного оча­га, неполное смыкание глазной щели и «парус» щеки на стороне паралича, ослабление

рефлекторного сокраще­ния нижнего отдела мимической мускулатуры при на­давливании на глазное яблоко на стороне паралича, по­ворот глазных яблок в сторону полушарного очага, бо­лее стремительное опускание парализованной руки при пассивном поднимании обеих рук, ротацию стопы кна­ружи на стороне паралича. Диагностике помогают ука­зания в анамнезе на общее сосудистое заболевание и. наличие преходящих нарушений мозгового кровообра­щения, гипертонических кризов.

Однако приходится учитывать, что на фоне общего сосудистого заболевания может возникнуть коматозное состояние, обусловленное не мозговым инсультом, а ин­фарктом миокарда или острой сердечной недостаточ­ностью. При этом, помимо потери сознания, может быть рвота, расстройство ритма дыхания. Подобное состояние сопровождается обычно резким падением артериально­го давления, тахикардией (иногда брадикардией); пульс нередко бывает аритмичным, пониженного наполнения, тоны сердца глухие; на электрокардиограмме выявля­ются типичные для инфаркта миокарда изменения. Гру­бые очаговые мозговые симптомы отсутствуют, если ин­фаркт миокарда не осложняется инсультом или выра­женным кардиоцеребральным синдромом.

При дифференциальном диагнозе следует иметь в виду возможность травматической комы, возникающей при сотрясении и контузии головного мозга и травмати­ческих интракраниальных кровоизлияниях. Для исклю­чения этой диагностической возможности необходимо тщательно уточнять анамнез у окружавших больного в отношении вероятности травмы головы, осмотреть кож­ные покровы головы с целью обнаружения ссадин и ге­матом. При подозрении на травму произвести кранио­графию. При указаниях на «светлый промежуток» после травмы до появления общемозговых симптомов показана эхоэнцефалография и ангиография для исключения суб-и эпидуральной гематомы.