Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 10 )

1	2	3
Функция сосудов
1	Гемодинамика стабильная. Симптом белого пятна при надавливании <30 сек	14-15
2	АДсист. поддерживается >80 мм рт. ст. при удовлетворительном ОЦК и сердечном выбросе	11-13
3	АДдиаст. 80-90 мм. рт. ст. Имеются умеренные признаки нарушений микроциркуляции	8-10
4	АДсист. 60-70 мм рт. ст., АДдиаст. почти не определяется.	<8
Функция дыхания
1	Показатели функции дыхания и газового состава крови в пределах нормы	14-15
2	Показатели газового состава крови в пределах нормы пли не достигают границ, одышка, гемоконцентрация, тахикардия, изменения гемодинамики и микроциркуляции, изменения КЩС	11-13
3	Дыхательный объем <5 мл/кг; ЧД >35 в мин; ЖЕЛ <15мл/мг, объем форсированного выдоха <10 мл/кг	8-10
4	рН крови <7,2; РаО2 менее 60 мм рт. ст.	<8
Функция печени
1	Размеры печени нормальные, показатели билирубина, АСТ и АЛТ в нормы, отношение АСТ/АЛТ - 1,0-1,3	14-15
2	Увеличение размеров печени (>2 см), билирубин 50-100ммоль/л, АЛТ 1-5ммоль/(ч ∙л), АСТ/АЛТ - 0,5-1,0	11-13
3	Билирубин 100-300 ммоль/л; повышение билирубина >20 ммоль/л в 1 сут; АЛТ>5 ммоль/(ч-л), умеренные проявления печеночной энцефалопатии, увеличение размеров печени >3 см в 1 сут	8-10
4	Билирубин более 300 ммоль/л; АЛТ>10 ммоль/(ч-л): повышение билирубина >50 ммоль/л в 1 сут, печеночная кома, кровотечение	<8
Функция почек
1	Диурез, электролиты, мочевина, креатинин, клубочковая фильтрация и канальцевая реабсорбция в норме	14-15
2	Показатели почек: диурез >500мл/сут; мочевина <15 ммоль/л; креатинин <0,300 ммоль/л; Калий <4,5 ммоль/л	11-13
3	Диурез 200-500 мл/сут, мочевина 15-30 ммоль/л; креатинин 0,300-0,800 ммоль/л; Калий 4,5-6,5 ммоль/л. диурез< 200мл/сут, мочевина >30 ммоль/л	8-10
4	Прирост мочевины >5 ммоль/л в 1сут; креатинин >0,800 ммоль/л; Калий >6,5 ммоль/л; уд. вес мочи <1010	<8

Считаем важным условное выделение двух клинических подгрупп:

- подгруппа В – 65 (32%) больных, у которых имело место признаки функциональных расстройств, но без ПОН (гемодинамические и дыхательные расстройства не выходят за рамки компенсации);

- подгруппа Г - 137 (68%) больных, у которых имело место признаки ПОН (макрогемодинамические и дыхательные расстройства).

Применяемые лечебные мероприятия включали в себя предоперационную подготовку, все вмешательства, связанные с СРЛ, комплексную антибактериальную терапию. Интенсивная терапия ПОН и полифункциональных нарушений включали следующие меры:

ЦНС: Стабилизация гемодинамики, улучшении мозгового кровотока (эуфиллин, трентал, нимодипин, кавинтон, пирацетам, гепарин, фраксипарин), седативная терапия, инфузия барбитуратов (тиопентал натрия), при выраженном психомоторном возбуждении или судорогах с потерей сознания перевод на ИВЛ в условиях миорелаксации.

Сердце: Кардиотропная терапия, витамины группы В, С, кокарбоксилаза, рибоксин, панангин, поляризующая смесь, нитраты пролонгированного действия кардикет, коррекция аритмии. При острой сердечной недостаточности применение бета-миметиков добутрекса, дофамина, глюкокортикойдов, стимуляция диуреза лазиксом, ограничение инфузии до 200-400 мл/сутки, коррекция аритмии. Инотропная поддержка+вазопрессоры, сердечно-лёгочная реанимация.

Сосуды: Вазопрессорная поддержка: адреналин, норадреналин, допмин, глюкокортикоиды. При артериальной гипертензии гипотензивная терапия (но-шпа, дибазол, магния сульфат, клофелин, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и др.).

Дыхание: Ингаляция кислорода, санация трахео-бронхиального дерева, антибактериальная терапия+специальные режимы ИВЛ

Печень: Гепатопротекторная поддержка: эссенциале, липостабил, витамины группы В, С, Е, викасол, дицинон, глюкозо-калиевые смеси, лактулоза, карсил, гептрал, липоевая кислота, глутаминовая кислота, ингибиторы протеаз, глюкокортикоиды, актовегин, использование заместительной терапии (плазма, альбумин, гемотрансфузия, аминокислотные смеси).

Почки: Ликвидация преренальных причин олигурии, стимуляция диуреза лазиксом до 200-500 мг/сутки, ограничение инфузии до 600 мл.

Перед нами стояла также задача разработать методологию доказательной Клинико-лабораторной и биохимической оценки тяжести клинической ситуации у больных ПП до и после СРЛ. Мы попытались проанализировать последовательность основных составляющих клинико-лабораторного и биохимического мониторинга тяжести больных, подвергаемых СРЛ.

Анализ каскадности нарушений функциональных, гемографических, метаболических цепочек у больных ПП позволяет предложить основные составляющие доказательной клинико-лабораторной и биохимической системы прогностических критериев тяжести клинической ситуации.

На наш взгляд, сравнительный и динамический анализ изменений показателей изучаемых лабораторных и метаболических цепочек при ПП может охарактеризовать те или иные тенденций их динамики. Важно учесть отличительные особенности изменений диапазонов исследуемых параметров у больных различных групп в зависимости от того, какой категории хирургов, представляется выполнить у них СРЛ.

Динамика показателей, согласующейся с динамикой общепризнанных прогностических шкал APACHE II, SAPS II, MPI, PIA может послужить одними из важных доказательных аспектов в объективизации эффекта СРЛ у больных с ПП.

Ретроспективное когортное исследование (РКИ). Из общего количества больных, перенесших СРЛ отобрали две когорты больных (экспонированная, не экспонированная). Эти группы отличаются между собой тем, что одну группу больных оперировали хирурги категории А (высококвалифицированные), а другую – хирурги категории Б (квалифицированные).

Условием РКИ является наличие достоверной и достаточно подробной информации о воздействии факторов риска. Отбор сопровождался сопоставительным анализом степени сложности хирургической ситуации. Результаты СРЛ сравнивались в группах на предмет разности в конечных показателях операции – летальность (%±%).

Хотелось бы подчеркнуть, что с позиций ДМ, результаты РКИ в настоящее время считаются наиболее достоверными. В нашем случае РКИ позволяет оценить диапазон исходов, связанных с влиянием на эффект СРЛ уровня ПКХ с учетом основных факторов риска.

Таким образом, можно понять, как изучаемый фактор риска (уровень ПКХ) связан с последующими исходами СРЛ у больных с острой хирургической патологией, осложненной ПП.

Рандомизированное сравнительное исследование (РСИ). Под рандомизацией понимают процедуру, обеспечивающую случайное распределение больных в сравниваемые группы. Предпочтительно, чтобы перед началом исследования распределить пациентов по группам и только потом рандомизировать их отдельно по подгруппам.

Поскольку в среднем группы идентичны, за исключением какая категория хирургов по компетентности выполняет СРЛ, теоретически любой ее результат должны обусловливаться, прежде всего, изучаемым фактором – ПКХ.

В настоящее время в мировой практике «золотым стандартом» считаются РКИ и РСИ. Эти исследования относятся к так называемому I классу исследований. Материалы этих испытаний и, проведенный на их основе мета-анализ, должны использоваться в медицинской практике в качестве источника наиболее достоверной информации.

В нашем случае, результаты должны быть достаточно убедительными, чтобы прекратить сомнения о том, что эффект СРЛ зависит не только от степени тяжести хирургической патологии, но и от сложности хирургической ситуации, а следовательно от уровня квалификации хирурга, привлекаемого для выполнения СРЛ, так как он является главным факторов разрешения сложного хирургического обстоятельства.

Сандартизированный расчет средней (СРС). В целях унификации оценки профессиональной компетентности хирургов, привлекаемых к CРЛ использовали медиану (Ме) показателей УКХ, УРХ, ИП-CКХ, ИОК, то есть значение показателей, которые находятся в середине ранжированного ряда. Численное значение медианы определяется по формуле:

Ме = х0+k/Σр:2-Σm-1 / pm,

где х0 – нижняя граница медианного интервала; k – величина класса; Σр – сумма частот; Σm-1 – сумма частот, предшествующих медианному; pm – частота медианного класса.

В целях наглядности сравнения медиану профессиональной компетентности мы решили отразить графически. Кроме того, с учетом того, что главным критерием эффективности CРЛ является послеоперационная летальность, то нами проведена четырехклеточная корреляция с подсчетом коэффициента связи. Модуль имеет следующий вид:

Группы	Летальность	Выздоровление	ΣБ
Категория А	a	b	a+b
Категория Б	c	d	c+d
ΣА	a+c	b+d	n

Примечание: a, b,c, d - частота сопоставляемых показателей; а+b+c+d=n – число наблюдений.

Коэффициент связи определяется по формуле:

Q = ad-cd / (a+b) (c+d) (b+d) (a+c).

С учетом того, что летальность или выздоровление больного, подвергаемого CHK зависит не только от профессиональной компетентности хирургов (категория А и Б), но и от таких ведущих факторов риска, как возраст больных >50 лет и наличия ПОН мы вычисляли тесноту связи конечного исхода с уровнем ПКХ и указанными факторами.