Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 41 )

Хирурги, имеющие большой опыт СРЛ считают, что само по себе факт дренирования брюшной полости при ПП зачастую создаёт фальшивое чувство надежности и страховки, так как многие клиницисты на основании того, что дренажи, размещенные во всех отлогих местах иногда оказываются неэффективными. Они также считают, что до сих пор противоречива роль послеоперационного перитонеального лаважа через такие дренажные трубки.

Аутопсия больных, у которых применялся перитониальный диализ, показывает, что дренажи, как правило, изолируются от брюшной полости спайками и прилегающими органами, а во время диализа промывается лишь ограниченный канал – ложе дренажа (рис.9.8.). Такой случай мы наблюдали у 2-х больных во время аутопсии.

Рис.9.8. Схема размещения дренажей и процесса их экстеризации

C целью создания широкого, длительно существующего, раневого канала, дающего свободный отток содержимого, отграничения гнойно-некротических очагов от свободной брюшной полости, возможности каких-либо манипуляций с дренажами, включая их замену, как считают хирурги, имеющие опыт СРЛ, возможно при использовании широких перчаточных полосок, сопровождающих эти дренажи.

Большую проблему представляет закрытие ре-лапаротомической раны. Ткани операционной раны становятся ломкими, отдельные слои слипаются. В этой связи, хирурги, имеющие опыт повторных вмешательств рекомендуют не стремиться обязательно послойному закрытию раны, ибо в таком случае швы легко прорезаются. Вместо этого слои раны следует прошивать швами по Данати, нити же завязываются над двумя резиновыми трубочками. Такие сквозные прошивные швы удаляются только через 12-14 дней после операции. Такая технология закрытия раны применена у 7 из 15 оперированных больных.

Резюме:

1. Несмотря на одинаковую исходную тяжесть больных и сложности хирургической операции, послеоперационное разрешение клинической ситуации у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги (категория А) более оптимальное, нежели у тех, кого оперировали квалифицированные хирургии (категория Б). Летальность в не экспонированной группе в 3 раза выше, чем в экспонированной группе;

2. Важно отметить, что, независимо от исходной сложности хирургической ситуации, а также независимо от квалификации хирургов (категория А и Б) исследуемые показатели у больных имеют тенденцию более быстрому улучшению, в особенности у больных <50-летнего возраста, в сравнении с больными >50-летнего возраста. В не экспонированной группе летальность в подгруппе Б на 8,3% выше, чем в подгруппе Б экспонированной группы. В не экспонированной группе летальность в подгруппах А и Б одинаково высокое (33,3%);

3. Тенденция к улучшению функционального и клинико-биохимического статуса больных четко прослеживается у больных, не имеющих ПОН, а также у тех, которых оперировали высококвалифицированные хирургии (категория А), нежели у тех, которых оперировали квалифицированные хирурги (категория Б). Летальность в подгруппе Г не экспонированной группы превышал летальность в аналогичной подгруппе экспонированной группы в 2,5 раза;

4. Имеется четко выраженная зависимость и сопряженность ПКХ с конечным благополучным результатом СРЛ. В этих условиях, сила влияния ПОН на отрицательный исход патологии достаточно высокий, причем, с устойчивой связью и сопряженностью. Кроме того, в не экспонированной группе сила влияния этого фактора выше, чем у больных экспонированной группы;

5. Влияние ПОН на возрастание шансов неблагоприятного исхода более выражена, нежели другой фактор риска, каковым является ПВБ. В любом случае, шансы на благоприятный исход больше, а относительный риск неблагополучия – меньше у больных, коих оперировали хирургии категории А, в сравнении с больными которых оперировали хирурги категории Б.

6. Удельный вес послеоперационных осложнений в экспонированной группе составил 33,3%, а в не экспонированной группе – 50%, то есть на 16,7% выше. Нужно заметить, что удельный вес ранних осложнений превалирует в обеих группах сравнения в 2 раза.

глава 10. объективизация эффекта санационной релапаротомии у больных с осложненной гинекологической патологией

10.1. Результаты РКИ

В данном разделе изложены результаты объективизации эффекта СРЛ при ПП у больных с ОГЗ (n-18) на основе РКИ. Согласно задачи нами выделены две когорты больных, в зависимости от того, какая категория (А, Б) хирургов, привлекались к выполнению СРЛ: экспонированная (n-10); не экспонированная (n-8). 61,1% больных подвергнуты СРЛ в сроки >72 часов с момента первичной лапаротомии (рис.10.1.). 94,4% больных были в возрасте <50 лет.

Рис. 10.1. Распределение больных с ОГЗ по группам, полу и срокам СРЛ

Расчеты показали, что тяжесть хирургической патологии составлял 13,2±2,2 расч. ед., а значение уровня сложности первичной операций – 3,2±0,4 расч. ед. Значение АРАСНЕ II, MPI и PIA у больных экспонированной группы было выше, чем у больных не экспонированной группы, а значение SAPS-II, наоборот, меньше (табл.10.1).

Таблица 10.1 - Суммарная исходная тяжесть состояния больных (баллы, М±m)

Шкалы	Группы сравнения
Экспонированная	Не экспонированная
АРАСНЕ II	33,8±3,3	30,1±2,0*
SAPS-II	34,2±4,5	36,7±2,8*
MPI	20,1±4,0	16,2±3,7*
PIA	22,2±5,1	18,3±4,0*

Примечание: * - достоверно в сравнении с экспонированной группой

У больных обеих групп после СРЛ сохраняется умеренная тахикардия и тахипноэ (р<0,05 и р<0,05). Сознание больных в эти сроки ясное (табл.10.2.).

Таблица 10.2 - Клинико-лабораторные параметры (М±m) в группах сравнения до и после СРЛ

Параметры	До СРЛ	После СРЛ (на 6-7-е сутки)
Экспонированная	Не экспонированная	Экспонированная	Не экспонированная
ЧД, в мин.	28±2,1*	29±2,3*	25±1,2*	24±2,4*,**
ЧСС, в мин.	110±8,2*	110±12,4*	96±5,5*	98±6,2*,**
АД, мм. рт. ст.	85-95/60-70	85-95/80-85	120/70	110-120/60-70
Сознание	Заторможенное	Заторможенное	ясное	ясное
Перистальтика	отсутствует	отсутствует	Вялая	Вялая
Температура тела	Высокая	Высокая	Субфебрильная	Субфебрильная
Сут. диурез, мл/ч.	1420±100,0	1520±120,0	1150±110,5	1150±100,0
Уд. вес мочи	1012±100,2*	1025±120,5	1016+105,8	1025+125,2
Эр. х1012/л	3,8±0,3*	3,8±0,2*	4,0±0,2	4,0±0,2
Hb, г/л	66,5±7,1	68,6±2,5	72,6+6,3	70,5±3,0
ЦП, ед.	0,7±0,01*	0,7±0,04	0,7±0,02	0,9±0,01**
СОЭ, мм/ч.	44,2±6,2*	42,2±3,6*	22,5±2,4*	23,3±4,0*,**
Лейк. х109/л	16,1±1,3*	16,2±2,3*	13,2±1,1*	15,0±1,2*
Пал.,%	11,2±2,3*	10,3±1,1*	9,5±2,1*	9,9±2,1
Сегм.,%	69,2±2,5	65,4±2,4	63,4±2,2*	64,5±3,2*,**
Лимф.,%	12,6±2,5*	13,4±2,2*	11,2±2,1	12,0±2,2
Мон.,%	3,1±0,3	3,3±0,2	3,1±0,2*	3,2±0,2
Эозин.,%	2,1±0,5	2,2±0,3	2,4±0,6	2,2±0,2
ЛИИ, расч. ед.	6,0±0,2*	6,2±0,1*	3,2±0,1*	3,3±0,3**

Примечание: * - достоверно в сравнении с нормой; ** - достоверно в сравнении между группами.

Однако моторика кишечника вялая и продолжает держаться субфебрильная температура тела. В эти сроки суточный диурез уменьшается. Нужно отметить, что у больных экспонированной группы до и после СРЛ имеет место пониженный удельный вес мочи.

После СРЛ у больных обеих групп количество Эр., а также значения Hb и ЦП повышаются, а СОЭ снижается у больных обеих групп в одинаковой степени. Нейтрофильный сдвиг и лейкоцитоз после СРЛ понижается. Причем, у больных экспонированной группы в болей мере, чем у больных не экспонированной группы (р<0,05). В той и другой группе уровень ЛИИ после СРЛ снижается в 2 раза, составляя в среднем 3,2±0,2 расч. ед. (р<0,05 и р<0,05)

До СРЛ концентрация билирубина в крови была повышена незначительно (табл.10.3.).

Таблица 10.3 - Биохимические параметры (М±m) в группах сравнения до и после СРЛ

Показатели	До СРЛ	После СРЛ (на 6-7-е сутки)
Экспонированная	Не экспонированная	Экспонированная	Не экспонированная
Бил.(общ.), мкмоль/л	27,2±2,2*	27,1±2,4*	24,3±3,2*	17,8±4,0*,**
Бил.(пр.), мкмоль/л	2,2±0,1*	2,2±0,2*	1,2±0,1*	1,8±0,2*
Бил.(непр.), мкмоль/л	18,3±3,1*	19,2±2,2*	16,2±4,2*	16,1±1,2*,**
АСТ, ммоль/л	0,8±0,01*	0,9±0,01*	0,7±0,02*	0,5±0,01*
АЛТ, ммоль/л	2,3±0,3	2,1±0,2**	2,2±0,1*	2,3±0,2
Белок (общ.),г/л	57,1±3,2*	58,2±2,1*	55,2±5,3*	56,5±4,0*
Альбум.,%	29,4±10,1*	28,9±2,2*	28,2±2,3	28,2±3,3**
γ-глобулин,%	6,1±0,8	6,3±1,0**	6,3±0,2*	7,2±1,2*,**
Тимоловая проба, ед.	8,2±1,2*	8,3±2,2*	8,2±1,5*	7,8±1,2**
Сулемовая проба, ед.	2,6±0,1*	2,7±0,1*	2,2±0,2*	2,4±0,9**
Амилаза, г/час. л.	34,2±2,6*	33,8±1,2*	30,5±3,0*	29,2±3,1**
Ост. N., ммоль/л	22,5±2,2	22,6±2,7	19,2±1,6*	18,2±3,1**
Мочевина, ммоль/л	8,2±0,5*	8,4±1,0*	5,6±0,2*	5,3±0,2**
Креатинин, ммоль/л	108,4±10,6*	112,6±11,2*	92,6±9,3*,	101,2±6,3**
Na, ммоль/л	145,2±2,6*	144,4±1,6*	137,2±2,1*	136,2±1,4**
К, ммоль/л	3,4±0,2	3,5±0,1	4,1±0,1*	3,9±0,2

Примечание: * - достоверно в сравнении с нормой; ** - достоверно в сравнении с экспонированной группой.