Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 16 )

Показатели	Необходимо	В реальности
Категория А	Категория Б	р	Категория А	Категория Б	р
УКХ	100	>75	>	>75	50-75	>
УРХ	15	>12	>	12-15	8-12	>
ИП-СКХ	75-88	55-75	<	>75	45-65	<
ИОК	66-92	>66	<	>66	42-66	<

Примечание: < - достоверно; > - не достоверно.

Объективные показатели профессиональной компетентности у хирургов категории А значительно выше, чем у хирургов категории Б (р<0,05). Между тем, указанные показатели в качестве степени должного и необходимого (табл.3.9.), достоверно выше, чем в категориях хирургов, установленных в реальности.

Резюме:

1. Необходимо внедрить компетентностный подход в оценке результативности хирургических операций, в том числе и в особенности СРЛ. В этой связи, важно разработать «Концепцию» компетентностного подхода к планированию, выполнению и оценке эффекта СРЛ в качестве своеобразного стандарта, обладающего оценочно-нормативным значением. Необходимо создать «Досье хирурга» с качественными сведениями однозначного, преемственного, сопоставимого и наглядного характера;

2. Профессиональному обществу хирургов и организаторам здравоохранения следует учесть, что среди ошибок тактического характера соотношение недооценка и переоценки хирургической ситуации составляют, соответственно, 56% и 44%. Среди технических ошибок недостаточная санация и дренирование брюшной полости составляют, соответственно, 45,5% и 44,1%, а недостаточное применение разгрузочной хирургии и гемостаза, соответственно, 33,6% и 11,4%;

3. В допущении ошибок при первичной лапаротомии сыграли роль: установка на авторитетность и предвзятость мнения; повышенное профессиональное самолюбие и тщеславие; избыточная самоуверенность; склонность к чрезмерному оптимизму; установка на нерешительность, излишняя осторожность; склонность к пессимизму; недостаточная квалификация. Подтверждением является то, что в 64,3% случаев, диагностика ПП была запоздалой, в 19,4% - принято запоздалое решение о СРЛ, а в 17,3% - допущена неадекватная санация и дренирование брюшную полость;

4. При определении УКХ необходимо использовать разработанную нами ориентировочную шкалу, а для конкретной оценки – специальные формулы, в том числе для раздельного определения предметно-специализированной и общей компетентности. При этом эффект СРЛ необходимо оценивать на основе изучения сопряженности трех факторов: ПКХ, ПВБ и ПОН.

Глава 4. объективизация хирургической ситуации у больных, подвергнутых санационной релапаротомии

4.1. Методология объективизации степени сложности хирургической ситуации

Жизнь и практика доказали, что отказ хирурга от РЛ при ПП по причине безнадежности, ввиду сложности самой хирургической ситуации, бесперспективности, в виду критической ТСБ, наличия у него сопутствующих болезней, ссылки на запредельный возраст пациентов и пр. всегда был и останется грубой стратегической и тактической ошибкой. Только РЛ является спасительной мерой, хотя хирургу бывает трудно преодолеть психологический барьер с учетом вышеизложенных обстоятельств. Как утверждают корифеи хирургии, если мы начинаем раздумывать, стоит ли проводить РЛ или нет, то это означает, что как раз ее пора выполнить.

На наш взгляд, в ракурсе компетентностного подхода к оценке эффекта РЛ, необходимо объективизировать степень тяжести хирургической ситуации. В обзоре литературы нами подчеркивалось, что важны все три составляющие: ТСБ; сложность операции; ПКХ. Нужно отметить, что объективная оценка ТСБ при перитоните и определение вероятности неблагоприятного исхода представляют сложную клиническую и методологическую задачу.

К настоящему времени существует несколько подходов к решению данной задачи: во-первых, использование широко распространенных интегральных шкал оценки тяжести состояния - APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS и др.; во-вторых, использование специфических шкал, разработанных с учетом особенностей перитонита (одна из распространенных шкал - MPI, PIR и др.; в-третьих, использование ряда отдельных показателей гомеостаза в качестве независимых предикторов неблагоприятного исхода.

Уместно отметить, что особенно значимыми для практики следует считать исследования, которые имеют высокую степень доказательности (категория А и В). APACHE II показала лучшую дискриминационную способность. По мнению авторов комбинация шкал APACHE II и MPI является лучшим методом прогноза перитонита.

АРАСНЕ II вычисляли посредством суммирования баллов, полученных при оценке физиологических параметров организма и их отклонений от нормы (А), возраста больных (Б) и наличия у них сопутствующей патологии (В):

АРАСНЕ II = А+Б+В.

Состояние физиологических параметров организма представляет сумму баллов, полученных при анализе: 4 физиологических (ЧСС, ЧД, ср. АД, температура тела); 6 лабораторных (К, Nа, креатинин, лейкоциты, нейтрофилы, Ht) показателей. Для вычисления вероятности летального исхода использовали следующую формулу:

Рх = е (АW) / 1+ е (АW),

где Рх – вероятность летального исхода; АW - АРАСНЕ II х 0,146+W1+W2+W3; W1 = -3,517 (неспецифический коэффициент); W2 =+0,603 (коэффициент для ургентной операции).

SAPS-II использовали для вычисления исходной степени ТСБ. MPI использовали для оценки тяжести перитонита. Показатель предусматривает три степени тяжести перитонита [Billing et al.,1994]. Расчет прогнозируемой летальности проводился по формуле:

Л (%) = (0,065 х (MPI-2) — (0,38 х MPI) – 2,97.

Таким образом, в настоящее время на основании интраоперационных данных, лабораторных показателей, данных по шкалам оценки ТСБ возможно прогнозирование исхода перитонита, при этом все используемые методики обладают достаточно низкой чувствительностью, высокой специфичностью и низкой дискриминационной способностью в отношении индивидуального прогноза. Разработка более точных систем для прогноза требует дальнейших исследований.

К сожалению, до сих пор, интегральные системы оценки ТСБ остаются несовершенными. К их недостаткам следует отнести: во-первых, плохую дискриминационную способность исхода для конкретного больного при относительно точном прогнозе вероятности того или иного исхода для всей группы больных; во-вторых, низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности. По этим причинам, к сожалению, интегральные шкалы не всегда приемлемы в практической деятельности.

Мета-анализ, проведенный нами показал, что широкое распространение получило MPI, PIA, PIA II. В их основе лежат прогностически значимые, простые и часто встречающиеся критерии, которые можно оценить до или непосредственно в момент операции. В целом, по нашему мнению, наиболее приемлемыми среди всех интегральные системы оценки тяжести состояния больных при перитоните являются: АРАСНЕ II, MPI, SAPS II, PIA.

В целях повышения доступности объективизации степени сложности хирургической ситуации у больных перитонитом мы модифицировали способ оценки тяжести перитонита, предложенный и соавт. (2011) (табл.4.1.).

Тяжесть течения перитонита предлагается определять путем суммирования баллов, полученных при оценке каждого критерия. Представленная прогностическая интегральная шкала позволяет вовремя вносить коррективы в лечебно-диагностическую программу перитонита, выполнима в хирургическом стационаре любого уровня, не требует дорогостоящего оборудования и лабораторных исследований, приемлема для принятия решения по тактике лечения конкретного больного.

Таблица 4.1 - Модифицированный способ интегральной оценки тяжести клинической ситуации у больных перитонитом

Параметры шкалы	1 балл	2 балла	3 балла	4 балла
Возраст	30-40	41-50	51-60	Старше 60
Распространенности перитонита	Местный	Местный отграниченный	Диффузный	Разлитой
Источник перитонита	Желудок, кровь	Желчь, тонкая кишка	Панкреатический секрет	Толстая кишка
Характер перитониального выпота	Мутный	Серозно-фибринозный	Гнойный	Гнойно-фибринозный
Интраоперационные критерии при первичном вмешательстве	Локальные источник воспаления	Дилятация кишечной трубки до 3 см	Абсцессы брюшной полости	Дилятация кишечной трубки > 5 см, Абсцессы брюшной полости
Осложнения со стороны послеоперационной раны	Эвентерация III cт.	Эвентерация IV ст. Локальной нагноение лапаротомной раны.	Нагноение по всему длиннику лапаротомной ране. Локализованная эвентерация	Флегмона передней брюшной стенки. Эвентерация в гнойную рану на всем протяжении
Осложнения со стороны органов брюшной полости	Жидкостное скопление в зоне операции	Формирующийся абсцесс в области анастомоза	Внутрибрюшное кровотечение.	Несостоятельность наложенных швов, открытие внутренних свищей/острых язв ЖКТ.
Время с момента заболевания	1-2 часа	2-6 часов	6-12 часов	>12 часов
Количество выпота в брюшной полости	100 мл.	100-200 мл.	200-500 мл.	>500 мл.
Оценка
∑	<10	Сложная ситуация, но разрешимая, а прогноз благоприятный
10-30	Неординарно сложная ситуация, разрешимость которой трудная, а прогноз сомнительный
>30	Критически сложная и трудноразрешимая ситуация с неблагоприятным прогнозом

Для оценки степени тяжести инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости использовали интраоперационные данные (количество выпота в брюшной полости (мл); цвет выпота (мутный, гнойный, геморрагический); наличие ихорозного запаха; характер фибринозных наложений (рыхлые, плотные); наличие дилатации тонкой кишки (>30 мм); активность перистальтики (есть или нет), а также интегральные показатели (АРАСНЕ II, MPI, SAPS II, PIA, собственная модификация оценки степени тяжести перитонита).