Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 23 )

Все хирурги, независимо от опыта СРЛ подчеркивают необходимость кишечной декомпрессии как важнейшего этапа практически любой СРЛ. Предпочтительным они считают вариант использования интестинальных зондов различных конструкций. Однако, у хирургов, не имеющих пока большого опыта СРЛ, в особенности при ПП причиной которого является ОКН, в своей практике используют разгрузочные стомы, накладываемых для декомпрессии ЖКТ, что следует признать не целесообразными с точки зрения хирургов, имеющих большой опыт производства СРЛ. Нужно отметить, что заведомо неэффективная стома тонкого кишечника была применена у 14 из 54 оперированных больных. Несостоятельность стомы с летальным исходом был у 2-х больных.

Хирурги с опытом СРЛ рекомендуют следующие варианты проведения зонда – назоинтестинальная интубация, трансанальная интубация, интубация кишечника через гастро - или энтеростому. Как правило, ими рекомендуются стандартные однопросветные зонды, которые проводят в подвздошную кишку или двухпросветный зонд, обеспечивающий активную аспирацию химуса, зонд устанавливают в тощей кишке.

Во всех случаях СРЛ завершается дренированием брюшной полости однопросветными силиконовыми трубками, устанавливаемыми по стандартной технике. Однако, хирурги, не имеющие опыта СРЛ (2 из 4-х хирургов категории Б) иногда дренировали только полость малого таза или латеральные каналы однопросветными либо двухпросветными активными дренажами, которые выводили через срединную рану. Такая технология дренирования был использованы у 7 из 54 оперированных больных. У 3-х из них в послеоперационном периоде сформировался внутрибрюшной гнойник, у остальных 4-х больных наступила эвентрация кишечника в гнойную рану.

Хирурги, обладающие большим опытом СРЛ рекомендуют так называемый U-образный или непрерывный дренаж, который устанавливают во всех отлогих местах брюшной полости и выводят наружу через контрапертуры (рис.5.7.). Такая методика дренирования использована у 28 из 54 оперированных больных.

Рис.5.7. Варианты дренирования брюшной полости при ПП у больных с ОКН, предпринятых во время СРЛ

При завершении СРЛ, после заключительной хирургической обработке раны, конечно же является оптимальным послойное восстановление целостности брюшной стенки (чередование 8-образных и узловых швов апоневроза + редкие кожные швы). Однако, такая технология, как правило, оказывается малоприемлемой. Чаще всего используются швы через все слои брюшной стенки с протекторами из силиконовых трубок, с целью уменьшения натяжения и сближения краев раны. Если первая методика была применена у 11 больных, то у всех остальных 43 больных – вторая методика.

При этом прилежащие петли кишечника укрывают синтетической полупроницаемой перфорированной пленкой, поверх которой в целях предупреждения механического повреждения кишечника швами передней брюшной стенки укладывают марлевую салфетку, пропитанную левомеколем. Для предупреждения эвентрации в этих случаях используют бандаж. Края раны сближают при помощи лейкопластыря, предварительно укрывая петли кишечника синтетической пленкой и выполняя полость раны тампонами с левомиколем.

Резюме:

1. Несмотря на одинаковую исходную тяжесть больных и сложности хирургической операции, послеоперационное разрешение клинической ситуации у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги (категория А) более оптимальное, нежели у тех, кого оперировали квалифицированные хирургии (категория Б). Летальность среди больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги составляют 10,3%, тогда как среди больных, которых оперировали квалифицированные хирурги – 20%, то есть 2 раза выше.

2. Клинико-лабораторный и биохимический мониторинг послеоперационного состояния больных показал, что независимо от исходной сложности хирургической ситуации, а также независимо от квалификации хирургов (категория А и Б) исследуемые показатели у больных имеют тенденцию более быстрому улучшению, в особенности у больных <50-летнего возраста, в сравнении с больными >50-летнего возраста. Послеоперационная летальность у больных последней группы в 3-4 раза выше, чем у больных в возрасте <50 лет.

3. У обследованных больных ПОН и функциональные нарушения различной степени сохраняются в течение всех сроков наблюдения. Однако, тенденция к улучшению функционального и клинико-биохимического статуса больных четко прослеживается у больных, не имеющих ПОН, а также у тех, которых оперировали высококвалифицированные хирургии (категория А), нежели у тех, которых оперировали квалифицированные хирурги (категория Б). Соответственно, послеоперационная летальность была ниже и зависело, главным образом, от наличия у оперированных больных ПОН. При ее наличии летальность после СРЛ увеличивается в 4 раза.

4. Коэффициент детерминации благоприятного исхода такого фактора, как ПКХ при выполнении СРЛ у больных с ОКН, осложненный ПП достаточно высокий, что свидетельствует о том, что имеется четкая корреляция данного показателя и прямая его сопряженность с благоприятным конечным результатом СРЛ. На таком фоне сила влияния на неблагоприятный конечный исход такого фактора как ПОН выражена, тогда как влияние другого фактора – ПВБ – относительно слабая.

5. При подключении к СРЛ хирургов более высокой профессиональной квалификации повышает шансы на благоприятный исход операции, а также заметно снижается уровень неблагоприятного исхода. Удельный вес послеоперационных осложнений в экспонированной группе составил 41,4%, а в не экспонированной группе – 56%. Удельный вес ранних осложнений у больных не экспонированной группы в 1,5 раза выше, чем у больных экспонированной группы. В той и другой группе число ранних осложнений больше, чем поздних осложнений.

глава 6. объективизация эффекта санационной релапаротомии у больных с осложненной абдоминальной травмой

6.1. Результаты РКИ

В данном разделе изложены результаты объективизации эффекта СРЛ при ПП у больных с ОАТ (n-36) на базе РКИ. Согласно задачи нами выделены две когорты больных, в зависимости от того, какая категория (А, Б) хирургов, привлекались к выполнению СРЛ: экспонированная (n-21); не экспонированная (n-15).

⅔ больных (72,2%) подвергнуты СРЛ в сроки >72 часов с момента неотложной лапаротомии (рис.6.1.).

6.1. Распределение больных с ОАТ по группам, полу и срокам СРЛ

Расчеты показали, что тяжесть хирургической патологии составлял 15,8±2,5 расч. ед., а значение уровня сложности первичной операций – 7,8±2,1 расч. ед. Следует заметить, что ОАТ по тяжести хирургической патологии и сложности первичной лапаротомии занимает первое место среди остальных групп заболеваний.

Таблица 6.1 - Суммарная исходная тяжесть состояния больных (баллы, M±m)

Шкалы	Группы сравнения
Экспонированная	Не экспонированная
АРАСНЕ II	56,0±3,9	52,2±5,2*
SAPS-II	48,4±5,8	44,2±4,7*
MPI	32,7±4,4	30,2±1,6
PIA	40,2±3,7	33,4±6,6*

Примечание: * - достоверно в сравнении с экспонированной группой

Значения АРАСНЕ II и SAPS-II у больных экспонированной группы были достоверно выше, чем у больных не экспонированной группы (р<0,05 и р<0,05). Нужно также подчеркнуть, что по указанным показателям суммарная тяжесть состояния больных с ОАТ уступает лишь группе больных с ООП (табл.6.1.).

У больных обеих групп тахикардия и тахипноэ на 6-7-е сутки после СРЛ уменьшается (табл.6.2.). Причем, в экспонированной группе этот процесс выражен более четко (р<0,05 и р<0,05). Уменьшается и гиповолемия, о чем свидетельствует показатель Ht. Сознание больных проясняется, но наблюдается вялая перистальтика кишечника и держится субфебрильнакя температура тела.

До и после СРЛ у больных обеих групп сохраняется некоторая анемичность. У них Hb и ЦП будучи сниженным до СРЛ нормализуются. Во все сроки исследования СОЭ остается повышенной.

Повышенным остается у больных групп сравнения и нейтрофильный лейкоцитоз. Тем не менее, нужно заметить, у больных экспонированной группы темп снижения лейкоцитоза и нормализации лейкоформулы крови более заметен, нежели у больных не экспонированной группы. К концу срока наблюдения у больных сохраняется повышенный ЛИИ (в среднем 3,25±0,4 расч. ед. р<0,05).

Таблица 6.2 - Клинико-лабораторные параметры (М±m) в группах сравнения до и после СРЛ

Параметры	До СРЛ	После СРЛ (на 6-7-е сутки)
Экспонированная	Не экспонированная	Экспонированная	Не экспонированная
ЧД, в мин.	33±4,4*	32±3,2*	22±3,2*	25±4,4*,**
ЧСС, в мин.	116±13,2*	115±11,3*	92±8,4*	103±7,3*,**
АД, мм. рт. ст.	85-95/60-70	85-95/80-85	120/70	110-120/60-70
Ht (%)	36±5,5	36±3,7	38±8,5	40±6,8
Сознание	Заторможенное	Заторможенное	ясное	ясное
Перистальтика	отсутствует	отсутствует	Вялая	Вялая
Температура тела	Высокая	Высокая	Субфебрильная	Субфебрильная
Сут. диурез, мл/ч.	1800±110,3	1520±120,5	1150±110,5	1500±120,0
Уд. вес мочи	1015±3,6	1020±13,8	1016±1,8	1015±2,2
Эр. х1012/л	3,8±0,3*	3,9±0,4*	3,9±0,2*	3,8±0,5*
Hb, г/л	55,2±11,2*	58,4±6,3*	78,3±10,2*	74,5±8,6*,**
ЦП, ед.	0,7±0,01*	0,6±0,02*	0,7±0,02	0,7±0,02**
СОЭ, мм/ч.	24,2±2,5*	28,2±4,3*	25,3±5,4*	14,2±4,6*,**
Лейк. х109/л	17,2±2,7*	16,2±2,7*	13,2±2,5*	15,3±1,5*
Пал.,%	10,0±2,1*	11,3±2,2*	9,5±2,1*	9,9±2,1*,**
Сегм.,%	66,4±6,0*	65,4±4,4*	56,8±6,2*	58,6±4,0
Лимф.,%	14,2±4,6*	15,6±2,4*	10,6±3,0	12,2±4,2
Мон.,%	3,3±1,2*	3,3±1,0*	3,2±2,2*	3,2±1,5
Эозин.,%	2,1±0,5	2,2±0,3	2,4±0,6	2,2±0,2
ЛИИ, расч. ед.	6,22±0,34	5,12±0,32	3,13±0,14*	3,58±0,32**

Примечание: * - достоверно в сравнении с нормой; ** - достоверно в сравнении с экспонированной группой.