Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 13 )

Безусловно, если речь идет о неотложных РЛ по поводу послеоперационного кровотечения или же другого внезапного и жизнеопасного осложнения, тогда, скорее всего особого выбора нет, любой хирург должен идти на выполнение экстренной РЛ. Здесь остается рассчитывать на его знание, умение, способность.

Во всех остальных случаях, если ситуация дает возможность выбора, то хирургический коллектив обязательно должен использовать компетентностый подход при определении оператора для выполнения РЛ. Если нужно будет, то следует пригласить более опытного хирурга из других учреждений, районов, областей, клиник и центров. В этом плане, если есть позитивная информация о том или ином хирурге или клинике, то их следует держать в списке для возможного привлечения к РЛ.

Между прочим, это задача Министерства здравоохранения КР. Список ведущих хирургов, которым можно доверить РЛ должен быть составлен на основе поиска не то только и исключительно информации о результатах специфической хирургической деятельности того или иного хирурга, но и опыта той или иной клиники.

Дело в том, что при определении и выполнении РЛ правильно полагаться не только на профессиональные возможности конкретных хирургов, но и на коллективный разум, сочетающий в себе позитивную практику и традиции.

Безусловно, найти высококвалифицированных хирургов, которые занимаются одной проблемой и работают в одном месте можно лишь в специализированных центрах хирургии. И все же, однако, нужно помнить, что РЛ будет выполнять не коллективный разум, а конкретный хирург. И от того, какой у него талант к моторным действиям, какой у него опыт выполнения РЛ, и будет зависеть результат.

Нужно исходить из того, что результат у талантливого хирурга с большим опытом будет однозначно лучше, чем у начинающего хирурга, или же у хирурга большим стажем работы, но с плохой моторикой. Следовательно, для качественной РЛ следует выбирать хирурга, а не клинику.

Как показывает жизнь и практика, стаж хирурга должен быть не менее 10 лет. Большинство исследователей зависимости результатов хирурга от его опыта считают, что количество осложнений достоверно снижается после приобретения специалистом десятилетнего стажа конкретной хирургической деятельности.

К сожалению, сейчас оспаривается то, что наличие у хирурга сертификатов, званий и ученых степеней на самом деле не имеет большого значения. С этим вряд ли следует соглашаться, так как речь идет о его общей компетентности специалиста, от чего напрямую зависит его профессионализм.

Дипломы и сертификаты свидетельствуют, по крайней мере, о некой целеустремленности и активной жизненной позиции хирурга, но к проблеме выполнения сложной, масштабной операции, как РЛ, скорее всего, его сертификат или ученая степень имеет косвенное отношение – считали и до сих пор считают отдельные эксперты медико-хирургической деятельности.

По их мнению, к сожалению, любые сертификаты и дипломы специалиста – это некая формальность. Это касается и членство в союзах и обществах, включая членства в зарубежных профессиональных и академических организациях.

По мнению одних экспертов, в настоящее время имеет большее значение наличие сертификатов о стажировках в зарубежных клиниках, а по мнению других - наличие зарубежных стажировок на рейтинге врача не отражается. Даже наличие ученых степеней так же ни о чем не говорит. Ученая степень может быть получена человеком честно, путем создания реального вклада в медицинскую науку и практику. Однако, наличие ученых степеней на хирургическом мастерстве и опыте особо не сказывается.

По мнению одних, публикация статей в научных журналах по большому счету также ничего не говорит об опыте данного врача по интересующей проблеме, поскольку большинство статей в журналах пишутся формально, для количества, требуемого при защите диссертаций.

Другое дело – считают они, - публикация в международных медицинских журналах, которые имеют научных рецензентов, изучают правильность научной методологии, примененной при написании статьи, а потому – это вполне положительный факт, который может повысить рейтинг того или иного хирурга.

По мнению большинства экспертов, для рейтингования хирурга имеет реальное и первостепенное значение – это количество операций, которое сделал этот хирург, в том числе по поводу послеоперационных осложнений. Нужно понимание того, что чтение руководств по технике операции не дает возможности приобрести практические знания и отработать технику операции.

Мастерство приходит только по мере накопления количества операций. Есть такое понятие – «кривая обучения». Это график, который показывает зависимость количества осложнений от количества сделанных данным врачом операций. График имеет обратную зависимость.

Существует некое количество сделанных операций, после которого количество осложнений достигает минимального уровня. Для сложных и масштабных операций, каковым является РЛ, кривая обучения может составлять свыше 1000 операций.

Для максимально результативного выполнения РЛ по поводу послеоперационных осложнений хирург должен иметь опыт 20 и более повторных операций. Причем особенно желательно, что бы он их лично выполнил, а не просто видел в чужом исполнении или даже ассистировал.

Можно предположить две разновидности оценки конечного исхода СРЛ: во-первых, сопоставление результатов, достигнутых тем или иным конкретным хирургом за некоторый период с моделью конечных результатов, опубликованных в научно-практических изданиях; во-вторых, сопоставление результатов соблюдения стандартов оперирования и качества, закрепленных в нормативах, в том числе на базе ДМ.

К сожалению, при СРЛ практически невозможно использовать ни ту и не другую разновидность оценки, так как, до сих пор в системе здравоохранения КР нет опыта использования компетентностного подхода, как к оценке эффективности СРЛ, так и в ее планировании и выполнении.

В этой связи, важно разработать «Концепцию» компетентностного подхода к планированию, выполнению и оценке эффекта СРЛ в качестве своеобразного стандарта, обладающего оценочно-нормативным значением.

3.2. Оценка компетентности хирургов в планировании и выполнении первичной операции

Задача данного раздела – выполнить ретроспективную экспертизу опыта неотложной хирургии при ряде острой хирургической патологии (8 заболеваний) в НХЦ с изучением факторов, определяющих их результативность. Анализ проведен на основе компетентностного подхода.

Итак, нами проанализированы факторы, определяющие развитие осложнений и летальности за 20 летний период (1989-2009). В 32,2% случаев операция, выполненная по поводу острого деструктивного процесса в брюшной полости, осложненного гнойным перитонитом была передоверена хирургам, не имеющим опыта хирургической санации брюшной полости при перитоните.

Следует отметить, что у всех 202 больных уже во время первичного хирургического вмешательства были допущены ошибки тактического и технического характера. Установлено, что объективные причины были у 88,6% больных.

Среди ошибок тактического характера преобладают недооценка хирургической ситуации (рис.3.1.), в частности выполнение излишне паллиативной операции (56%). Удельный вес переоценки хирургической ситуации, в частности выполнение излишне радикальной операции составил 44%.

Рис.3.1. Распределение больных по тактическим ошибкам (n,%)

Развитию послеоперационного перитонита способствовали следующие технические операционные ошибки (табл.3.1.): недостаточная санация и дренирование брюшной полости имели место, соответственно, в 45,5% и 44,1% наблюдений, недостаточно последовательное применение элементов разгрузочной хирургии в 33,6%, а недостаточный гемостаз – в 11,4% случаев. По нашим данным, к субъективным причинам, которые, как правило, были обусловлены личностно-психологическими качествами медицинского состава, относятся: установка на авторитетность и предвзятость мнения; повышенное профессиональное самолюбие и тщеславие; избыточная самоуверенность; склонность к чрезмерному оптимизму; установка на нерешительность, излишняя осторожность; склонность к пессимизму; недостаточная квалификация.

Таблица 3.1 - Характер ошибок при первичной операции (n,%)

Характер ошибок	Всего больных
абс.	%
Недостаточная декомпрессия ЖКТ	68	33,6
Недостаточный гемостаз	23	11,4
Недостаточная санация брюшной полости	92	45,5
Неадекватное дренирование брюшной полости	89	44,1
Итого:	202	100,0

Недостаточный уровень клинического мышления и хирургического опыта, включая незнание стандартных приемов имеет место в 55,3% наблюдений, а недооценка либо переоценка степени сложности хирургической ситуации, включая самонадеянность хирурга, имело место в 55% случаев (рис.3.2.).

Рис.3.2. Причинные факторы компетентностного характера (n,%)

Анализируя факторы, способствующие принятию решения о СРЛ (рис.3.3) нельзя не акцентировать на конкретные причины СРЛ. В 21,3% случаев причинами являются не осмысленная хирургами незавершенность первой операции.

Рис.3.3. Удельный вес конкретных причин СРЛ (n,%)

В 17,2% случаев незавершенность операции была обусловлена осложнениями во время операции в виде кровотечения, повреждения тканей и органов брюшной полости. В 34,3% случаев хирурги осознавали невозможность радикального хирургического вмешательства в виду технических затруднений.

СРЛ была обусловлена неадекватной хирургической тактикой у 66 (33,3%) больных, а у еще у 34 (17,2%) - технической ошибкой при производстве оперативного вмешательства (рис. 3.4.). Удельный вес неадекватной оценки патологического процесса составляет 50,3%. В 42,6% случаев хирургами во время операции выявлены непредвиденные особенности патологического процесса в брюшной полости в виде остаточных гнойников, спаечных конгломерата с вовлечением различных органов брюшной полости и пр. У 45 (22,3%) больных выявлена сочетанная хирургическая патология.