Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 43 )

У больных обеих групп сравнения общий белок, а также его фракции остаются ниже исходного уровня. Как до СРЛ, так и после нее у больных подгруппы Г показатели тимоловой и сулемовой проб остаются выше нормы и своих контрольных значений (р<0,05 и р<0,05). Содержание амилазы в крови после СРЛ остается повышенной у больных обеих групп, за исключение у больных подгруппы Г не экспонированной группы, у которых содержание амилазы в крови нормализуется (р<0,05).

Такая закономерность характерна и для динамики содержания остаточного азота, мочевины и креатинина в крови. Лишь у больных подгруппы Г не экспонированной группы эти показатели соответствуют либо ниже исходного уровня (р<0,05 и р<0,05).

После СРЛ отмечается дисбланс водно-электролитного обмена. В частности, у больных подгруппы В экспонированной группы сохраняется гипернатремия, а у больных подгруппы Г, наоборот, гипонатермии (р<0,05 и р<0,05). У больных не экспонируемой группы сохраняется склонность к гипонатермии (р<0,05).

10.3. Результаты расчетов СРС

В данном разделе приведены расчеты СРС по оценке размера эффекта СРЛ. При расчетах RR и OR шло сравнение показателей экспонируемой группы, как основной с соответствующими показателями не экспонируемой группы, как контрольной.

СРЛ выполнялись 4 хирургам, 2 из которых нами отнесены к категории А, а 2 – к категории Б. УКХ у хирургов, отнесенных к категории А составлял 90 баллов, тогда как у хирургов категории Б он составлял 75 баллов (рис.10.4.).

В любом случае у хирургов обеих категорий УКХ был ниже необходимого значения. Нужно заметить, что такое характерно для всех показателей профессиональной компетентности.

Рис.10.4. Медиана показателей (Ме) профессиональной

компетентности хирургов

Имеется определенная закономерность в уровнях компетентности хирургов категории А и Б. В категории Б показатели компетентности, соответственно, ниже, чем в категории А. В частности, ИП-СКХ у хирургов категории А составлял 85 баллов, а ИОК – 74 баллов, тогда как эти показатели у хирургов категории Б составляли, соответственно, 65 и 62 баллов. Коэффициент детерминации (ПКХ) благоприятного исхода СРЛ у больных с ОГЗ составляет (r2) +0,166. Между тем, корреляция и связь относительно слабые (Q – 0,010; х2 – 5,2).

Сила влияния ПОН на неблагоприятный исход патологии достаточно выраженная (r2 - +0,228). В такой же степени выражены корреляция и связь (Q – 0,322; х2 – 11,3). Сила влияния ПОН превалирует у больных экспонированной группы, нежели у больных не экспонированной группы (56±4,4% против 50±6,2%).

РСИ показали, что у больных, у которых имело место ПОН, сложились следующие отношения шансов: RR – 0,48; OR – 0,36. То есть шансов на благополучный исход СРЛ при подключении к ее выполнению более опытных хирургов (категория А) – 48%. Тем не менее, шансов на неблагополучный исход патологии составляет 38%.

В группе больных, которых оперировали хирурги из категории Б, шансы на благополучный исход СР составляет 36% (RR – 0,36), а шансы на неблаполучный исход – 53% (OR – 0,53).

Таким образом, у больных, которых оперировали хирургии, отнесенные нами к категории А больше шансов (на 12%), чем у больных, которых оперировали хирурги, отнесенные нами к категории Б. Между тем, у последней группы больных шансов на неблагополучный исход патологии больше (на 15%), чем в экспонированной группе.

Рис.10.5. Летальность (%) в подгруппах В и Г после СРЛ

После СРЛ в экспонированной группе погибла 1 больная подгруппы Г, что составляет 10%. В не экспонированной группе также погибла 1 больная подгруппы Г, что составляет 12,5%.

Таким образом, летальность в группах сравнения (рис.10.5.) наблюдалась лишь у больных с ПОН. Сравнительная летальность была на 2,5% больше в не экспонированной группе, чем в экспонированной группе.

10.4. Результаты систематического анализа и случай-контроля акцентируемых технологий СРЛ

В данном разделе изложены результаты систематического анализа и случай-контроля акцентируемых технологий доступа, ревизии, оперативного приема, санации и дренирования брюшной полости при СРЛ у больных ПП причиной которого была ОГЗ. Анализ включал и результаты целевого интервьюрования хирургов, привлеченных к СРЛ.

По мнению хирургов, имеющих опыт СРЛ, в целом, показания к применению РЛ при гинекологическом перитоните остаются плохо сформулированными и эмпиричными. По их мнению, наиболее сильным мотивом для РЛ является потеря контроля над источником инфекции после первой операции. Необходимость РЛ для ликвидации этого источника и дренирования вялотекущего гнойно-воспалительного процесса в полости малого таза.

Диффузный гинекологический перитонит является относительным показанием для большого числа хирургов просто на основании разумного рассуждения, что при оставлении в полости малого таза потенциально вероятного инфекционного источника (матка, ее придатки) ещё одна лапаротомия необходима для достижения адекватного «перитонеального туалета» (рис.10.6.).

Рис.10.6. Варианты расширенного доступа при СРЛ у больных с гинекологическим ПП

Нужно учесть, что в гинекологической ургентной хирургии преследует еще одна немаловажная задача – по возможности сохранить репродуктивную функцию у оперируемой женщины. Речь идет о сохранении матки и ее придатков с риском эскалации в них воспалительно-деструктивного процесса. В этом аспекте, гинекологи всегда действуют с риском и это надо признать.

В идеале, только хирург, который делал первую операцию, должен выполнять РЛ или, по крайней мере, присутствовать при этом. Повторная абдоминальная ревизии ставит своей целью дренирование всех скоплений инфицированной жидкости и контроль, если в том есть необходимость, постоянных источников инфекции. В сфере полноценной ревизии всех отделов живота и тщательной санации, безусловно. Опыт хирургов значительно большой, чем у гинекологов. В этом плане, СРЛ необходимо доверить именно хирургам.

Нужно всегда помнить о том, что насколько совершенна будет такая ревизии и санация, зависит от индивидуальных особенностей клинического наблюдения. Иногда могут быть несколько межпетлевых абсцессов, требующих дренирования, и весь кишечник (спаявшийся) должен быть осторожно разделён. В других случаях, особенно при так называемом «замороженном животе», бывает достаточным вскрыть определённые пространства вокруг спаянных петель кишечника - поддиафрагмальные пространства, латеральные каналы, таз.

Решение о степени СРЛ при ОГЗ является решающим, ибо чем более она обширна, тем более она опасна для прилегающих органов с развитием уже хирургической патологии – кишечной непроходимости, образование внутрибрюшных гнойников, флегмоны забрюшинной, тазовой, околопочечной клетчатки и пр. При такой ситуации гинеколог не может и не должен ограничится ликвидацией «гинекологического» источника ПП, а должен действовать как хирург.

Каждый гинеколог, попавший в такую ситуацию должен ответить на вопрос: способен ли он компетентно справиться с ситуацией? Ведь речь уже идет о том, что, по сути, патология стала хирургической. А потому для устранения противоречий по данному вопросу и хирурги и гинекологи должны быть рациональными и здравомыслящими.

При СРЛ у больных с ОГЗ традиционно срединный доступ является методом выбора. Рекомендуется начать с нижнего срединного разреза, а если есть сомнения, то нужно расширить разрез к верху.

Последовательность и объем ревизии брюшной полости зависят от клинических обстоятельств. При этом следует иметь в виду две принципиальные позиции: во-первых, распознавание специфической патологии, послужившей поводом к СРЛ; во-вторых, рутинная ревизия брюшной полости.

Важное значение в физиологии брюшной полости имеет большой сальник, состоящий из четырех листков брюшины. В нем находитсясильно развитая сеть кровеносных сосудов и тонких эластичных волокон, много жировой ткани и лимфатических узлов. Как и брюшина, большой сальник принимает актив-нос участие в процессах резорбции (всасывания) различных веществ из брюшной полости.

Он обладает большой пластичностью. Сальник часто находят в очагах воспаления и по его локализации во время лапоротомии иногда диагностируют источник перитонита. Этот механизм объясняют его электростатическим действием. Разность потенциалов брюшины и сальника в норме незначительна (несколько милливольт).

Дренирование брюшной полости при пельвиоперитоните обычно производят из двух точек перчаточно-трубчатыми дренажами. При необходимости добавляют третий дренаж через кольпотомию или же при надвлагалищной ампутации матки, дренаж проводят через культю матки. При диффузном или разлитом перитоните дренирование брюшной полости осуществляют по Петрову с добавлением 5-го дренажа либо через кольпотомию, либо проводят через культю матки, с проведением в послеоперационном периоде проточного или фракционно-проточного брюшного диализа.

Предложен способ сквозного дренирования полости малого таза, при котором дренажи через брюшную стенку в паховых областях проводили через брюшную полость, малый таз, через культю шейки матки или культю влагалища, а затем через влагалище выводили наружу. Такой вариант дренирования позволял проводить постоянное либо фракционное проточное промывание полости малого таза.

Способ особенно эффективен при сочетании со слепыми дренажами, устанавливаемыми в малом тазу. Последовательное удаление дренажных трубок обеспечивало адекватную санацию брюшной полости, исключало образование недренирующихся остаточных полостей.

Абсцесс тазовой локализации подлежит дренированию через прямую кишку после его созревания. Некоторые хирурги настаивают на том, что диаметр дренирующего катетера должен быть большим, то есть не катетер № 7 (по французской шкале) часто используемые в гинекологической хирургии, а катетер №14 используемые в хирургической практике перитонита.