Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 40 )

9.3. Результаты расчетов СРС

В данном разделе приведены расчеты СРС по оценке размера эффекта СРЛ. При расчетах RR и OR шло сравнение показателей экспонируемой группы, как основной с соответствующими показателями не экспонируемой группы, как контрольной.

Выполнение СРЛ было поручено 5 хирургам, 3 из которых нами отнесены к категории А, а 2 – к категории Б. Хирурги из категории А и Б не имели необходимого УКХ и УРХ (рис.9.4.). В частности, УКХ у хирургов категории А и Б, составлял, соответственно, 88 и 76 баллов, а УРХ, соответственно, 13 и 10 баллов. По количественным показателям профессиональной компетентности (ИП-СКХ, ИОК) хирурги из категории Б оценивались ниже, чем хирурги из категории А. В частности, ИП-СКХ у хирургов категории А и Б составляли, соответственно, 84 и 72 баллов, а ИОК, соответственно, 60 и 55 баллов.

Рис.9.4. Медиана показателей (Ме) профессиональной

компетентности хирургов

Коэффициент детерминации (ПКХ) благоприятного исхода СРЛ у больных с ОЯБ: х2 – 12,4; Q – 0,034; r2 - +0,355. То есть имеется четко выраженная зависимость и сопряженность ПКХ с конечным благополучным результатом СРЛ.

В этих условиях, сила влияния ПОН на отрицательный исход патологии достаточно высокий (r2 - +0,222) с устойчивой связью и сопряженностью (х2 – 13,3; Q – 0,065). Причем, в не экспонированной группе сила влияния этого фактора выше, чем у больных экспонированной группы (33±2,1% против 30±1,5%).

РКИ показали, что в экспонированной группе у больных преклонного возраста RR равнялся 0,3, а OR – 0,62. В не экспонированной группе в этой возрастной категории больных RR равнялся 0,24, а OR – 0,74. Следует отметить, что у больных с ОЯБ шансы на благополучный исход СРЛ значительно меньше, а шансы на неблагополучный исход, намного больше, чем при остальных группах острых осложненных заболеваний. Это связано с тем, что послеоперационные осложнения возникли именно в подгруппе ПВБ. Такая же ситуация и подгруппе с ПОН. В частности, в экспонированной группе у больных с ПОН сложились следующие отношения шансов: RR – 0,32, OR – 0,64. В не экспонированной группе RR равнялся 0,26, OR – 0,71.

Таким образом, при наличии такого фактора, как ПВБ шансы на благоприятный исход СРЛ незначительные в обеих группах сравнения. Если у больных, которых оперировали хирурги категории А он составляет 30%, то шансов на неблагоприятный исход патологи в 2 раза больше. Такая же закономерность сохраняется и для больных, которых оперировали хирурги категории Б, но уже в 3 раза больше.

Нужно отметить, что шансы на благоприятный исход у больных с ПОН снижаются еще больше в обеих группах, причем, в не экспонированной группе более значительно. В то же время, у больных обеих групп шансы на неблагоприятный исход возрастают, причем, в не экспонированной группе также более значительно.

Итак, влияние ПОН на возрастание шансов неблагоприятного исхода более выражена, нежели другой фактор риска, каковым является ПВБ. В любом случае, шансы на благоприятный исход больше, а относительный риск неблагополучия – меньше у больных, коих оперировали хирургии категории А, в сравнении с больными которых оперировали хирурги категории Б.

Рис.9.5. Летальность (%) в подгруппах А и Б после СРЛ

После СРЛ летальность в экспонированной и не экспонированной группах составили, соответственно, 11,1% и 33,3%. В экспонированной группе погиб 1 из четырех больных в возрасте >50 лет, что составляет 25%. В не экспонированной группе среди больных в возрасте <50 лет умер 1 больной и 1 больной в возрасте >50 лет – 33,3%.

Таким образом, в не экспонированной группе (рис.9.5.) летальность в подгруппе Б на 8,3% выше, чем в подгруппе Б экспонированной группы (р<0,05). В не экспонированной группе летальность в подгруппах А и Б одинаково высокое (33,3%).

После СРЛ в экспонированной группе погибли 1 больных подгруппы Г, что составляет 20%. В не экспонированной группе в подгруппе Г погибли 2 больных, что составляет 50%.

Таким образом, летальность в группах сравнения (I, II) наблюдалась лишь у больных с ПОН. Причем, летальность в этой подгруппе не экспонированной группы превышал летальность в аналогичной подгруппе экспонированной группы на 30%, то есть в 2,5 раза.

9.4. Результаты систематического анализа акцентируемых технологий СРЛ

В данном разделе изложены результаты систематического анализа акцентируемых технологий доступа, ревизии, оперативного приема, санации и дренирования брюшной полости при СРЛ у больных ПП причиной которого была ОЯБ. Анализ включал и результаты целевого интервьюрования хирургов, привлеченных к СРЛ.

Анализ показывает, что, как и при другой патологии, при ОЯБ ведущей причиной РЛ является недостаточная санация брюшной полости во время первой операции (резекция желудка – 11, ушивание перфоративной язвы – 4). Поэтому для больных с ОЯБ представляется целесообразным усовершенствование техники санации брюшной полости с целью предупреждения ПП. В этой связи мы не стали заострять внимание на доступе и ревизии брюшной полости, так как они достаточно подробно описаны в предыдущих главах.

Наиболее часто используются силиконовые трубки различного диаметра с множеством боковых отверстий. Подобные дренажи вводятся в отлогие области брюшной полости (малый таз, боковые каналы, поддиафрагмальные и подпеченочные пространства). Удаление экссудата при этом производится пассивно за счет разности давления между брюшной полостью и окружающей средой. Поэтому трубчатые дренажи должны вводиться в брюшную полость через боковую стенку живота, что обеспечивает лучшие условия для отведения экссудата путем самотека (рис.9.6.).

Рис.9.6. Варианты дренирования брюшной полости при ПП: а) активное дренирование для лаважа брюшной полости; б) пассивный дренаж брюшной полости для отток экссудата из брюшной полости самотеком; в) резиново-трубчатые дренажи брюшной полости

Более эффективно трубчатые дренажи можно использовать, если создать систему сообщающихся сосудов: брюшная полость (первый сосуд) и склянка вместимостью 400-500 мл (второй сосуд) соединены силиконовой трубкой. В склянку заливается (50-100 мл) раствор антисептика, и она помещается ниже уровня больного на 30-50 см.

Трубка заполняется раствором антисептика, и наружный конец ее помещается в склянку обязательно в раствор антисептика. Таким образом создается система сифона и градиент в 300-400 мм вод. ст. обеспечивает разряжение, создает условия для активной аспирации экссудата из брюшной полости (рис.9.6.).

Сущность закрытого лаважа брюшной полости заключается в том, что в послеоперационном периоде в течение 2-5 дней непрерывно промывается определенная зона брюшной полости с одновременным удалением диализной жидкости. Диализная жидкость вводится в брюшную полость через тонкую трубочку, открывающуюся на дистальном конце дренажа. Последняя орошает (промывает) определенную зону брюшной полости, а затем через боковые отверстия наружной трубки поступает внутрь дренажа и самотеком оттекает наружу.

Зона орошения брюшной полости при регионарном лаваже зависит от местоположения дистального конца дренажа и расстояния между отверстиями для введения и отведения жидкости. Диаметр орошения определяется расстоянием между концом дренажа и первым от него отверстием на боковой стенке дренажной трубки. Так, при расстоянии 4 см диаметр орошения составляет 6-8 см, при 6 см – 8-10 см, при 8 см – 10-12 см.

Поскольку при регионарном лаваже объем диализирующего раствора небольшой, то возможно использование в течение 2-3 дней раствора фурацилина или изотонического раствора натрия хлорида, в который добавляются химические или биологические антисептики.

Ссылаясь на собственный опыт ведения больных с ОЯБ, хотелось бы отметить то, что у 6 из 15 больных в послеоперационном периоде (резекция желудка – 5, перфоративная язва – 1) имело место так называемое стерильное расхождение швов на 5-7-е послеоперационные сутки. Этому осложнению предшествовало появление на повязке небольшого количества кровянистого отделяемого. По мнению хирургов, имеющих опыт СРЛ такое раневое отделяемое свидетельствует о том, что глубокие слои раны уже разошлись и внутренности удерживает лишь кожные швы.

Стерильное расхождение швов во многих случаях объясняется не плохой техникой их наложения, не ранним вставанием больного, а недостаточной регенерационной способностью тканей в результате белковой недостаточности, что характерно для язвенных больных.

Однако, в нашем случае у 4 из 6 больных с расхождением лапаротомных швов имело место вялотекущий отграниченный перитонит. Хирурги, имеющие опыт РЛ рекомендуют ушивать лапаротомную рану с резиновыми партрубками с помощью которых стягиваются края лапаротомной раны после иссечения краев раны (рис.9.7.).

Рис.9.7. Ушивание лапаротомной раны при СРЛ

Контроль за источником инфекции часто заключается в простой процедуре – иссечение ушитой перфоративной язвы, что имело место в 4-х случаях. Иногда для удаления фокуса инфекции требуется больший объём повторного вмешательства. В частности, при резекции желудка, ре-резекция культи желудка (4 случая) либо наложение реконструктивного у-образного анастомоза (5 случаев).

Зачастую повторная операция после резекции желудка носит вынужденный реконструктивный характер. Безусловно, любая реконструкция в этой области на фоне ПП чревата осложнениями. Однако, в целях адекватного восстановления непрерывности ЖКТ были выполнены операции реконструктивного характера. В частности. У 1 больного была выполнена дегастроэнтеростомия, резекция петли тощей кишки, ре-резекция желудка по Бальфуру. У другого больного ре-резекция тощей кишки после выполнения операции по дегастроэнтеростомии и ушивания отверстия в тощей и поперечно-ободочной кишке. У 2-х больных была выполнена ре-резекция культи желудка с наложением У-образного анастомоза.

Хирурги, имеющие опыт СРЛ утверждают, что выбор оперативного приема - формирование нового анастомоза между культей желудка и тонким кишечником - зависит от источника инфекции, степени воспаления брюшины, а также тяжести состояния больного. Какой бы объем операции не выполнен во время СРЛ, проведение назоеюнальной интубации у больных в течение 3-5 послеоперационных суток является обязательной. Все без исключения хирурги отдают предпочтение дренажам с активной аспирацией.