Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 24 )

До СРЛ концентрация общего билирубина в крови, как впрочем и фракций билирубина, была незначительно повышенной (табл.6.3.), а после СРЛ наступает нормализация показателя (р<0,05).

Таблица 6.3 - Биохимические параметры (М±m) в группах сравнения до и после СРЛ

Показатели	До СРЛ	После СРЛ (на 6-7-е сутки)
Экспонированная	Не экспонированная	Экспонированная	Не экспонированная
Бил.(общ.), мкмоль/л	26,3±4,3*	20,2±5,1*	19,3±3,9*	18,2±4,2*,**
Бил.(пр.), мкмоль/л	2,2±1,1*	2,2±2,0*	2,2±1,5*	1,8±1,2*
Бил.(непр.), мкмоль/л	6,5±5,2*	11,2±2,3*	12,2±1,1*	14,2±3,0*,**
АСТ, ммоль/л	0,6±0,03*	0,7±0,01*	0,6±0,02*	0,5±0,01*
АЛТ, ммоль/л	2,2±0,2	2,0±0,2	3,2±0,1*	2,8±0,2
Белок (общ.),г/л	42,5±3,2*	41,4±4,1*	45,2±5,6*	46,3±4,1*
Альбум.,%	28,2±11,1*	26,3±8,4*	31,2±2,2	30,5±6,3**
γ-глобулин,%	6,0±1,5	6,3±1,0	10,3±2,0*	12,2±1,7*,**
Тимоловая проба, ед.	8,3±1,3*	8,6±2,0*	5,2±1,1*	5,8±1,6**
Сулемовая проба, ед.	2,7±0,3*	2,8±0,2*	2,1±1,1*	2,4±0,9**
Амилаза, г/час. л.	33,4±4,0*	33,5±1,3*	29,5±3,3*	23,2±3,5**
Ост. N., ммоль/л	22,3±2,4	22,6±2,0	29,2±1,6*	28,2±3,1**
Мочевина, ммоль/л	8,8±1,2*	8,9±2,4*	9,6±1,2*	8,6±0,8**
Креатинин, ммоль/л	108,4±12,5*	125,3±8,4*	120,2±9,4*	110,2±6,6**
Na, ммоль/л	143,2±1,4*	145,1±1,6*	131,2±1,6*	132,8±1,5**
К, ммоль/л	3,3±0,2	3,2±0,1	4,0±0,1*	3,6±0,3

Примечание: * - достоверно в сравнении с нормой; ** - достоверно в сравнении с экспонированной группой.

У больных обеих групп активность АСТ, будучи умеренно повышенной до СРЛ, приобретает тенденцию к нормализации, тогда как активность АЛТ, наоборот, будучи умеренно сниженной до СРЛ, приобретает тенденцию к нарастанию (р<0,05 и р<0,05).

Содержание амилазы в крови до СРЛ в 2 раза выше нормального значения у больных обеих групп. У них после СРЛ содержание фермента уменьшается, но не достигает уровня нормы (р<0,05). Содержание общего белка в сыворотке крови, будучи сниженным до СРЛ незначительно повышается к концу недельного срока после СРЛ у лиц обеих групп (р<0,05). Диспротеинемия за счет глобулиновой фракции более выражена у больных не экспонированной группы (р<0,05).

У больных обеих групп после СРЛ функциональные показатели печени имеют тенденцию к нормализации (р<0,05). Между тем, после СРЛ остаточный азот и мочевина, будучи исходно повышенными в 2 раза выше нормы, имеют тенденцию к нарастанию в 1,5-2 раза больше, чем в контроле (р<0,05). Достоверно увеличивается и концентрация креатинина (р<0,05).

У больных обеих групп сравнения гипернатриемия до СРЛ сменяется гипонатриемией после СРЛ. Обратное наблюдается в отношении концентрации ионов калия. Гипокалиемия до СРЛ сменяется гиперкалиемией после СРЛ (р<0,05).

Таким образом, в недельный срок после СРЛ у больных обеих групп показатели гемограммы заметно улучшаются, тем не менее, биохимические показатели крови остаются нарушенными и далеки от контрольных значений. Причем, как и при ОКН, темпы улучшения ряда показателей клинико-лабораторного и биохимического мониторинга у больных, которых оперировали хирурги категории А, выше, чем у больных, которых оперировали хирурги категории Б.

Удельный вес послеоперационных осложнений в экспонированной группе составил 38,1%, а в не экспонированной группе – 40% (табл.6.4.). Причем, удельный вес ранних осложнений у больных не экспонированной группы в 1,4 раза выше, чем у больных экспонированной группы. В не экспонируемой группе удельный вес ранних осложнений в 2 раза превышает таковую поздних осложнений.

Таблица 6.4 - Послеоперационные осложнения в группах сравнения (n,%)

Экспонированная группа (n-21)	Не экспонированная группа (n-15)
Ранние	Поздние	Ранние	Поздние
4 (19%)	4 (19%)	4 (26,6%)	2 (13,3%)
Всего: 8 (38,1%)	Всего: 6 (40%)

Рис.6.2. Летальность (%) после СРЛ у больных групп сравнения

Анализ структуры летальности показал, что после СРЛ умерли 4 из 36 больных с ОАТ, что составляет 11,1%. Причем, в экспонированной группе погибли 2 из 21 больных (9,5%), а в не экспонированной группе 2 из 15 больных (13,3%). Таким образом, летальность в не экспонированной группе (рис.6.2.) в 1,4 раза выше, чем в экспонированной группе.

6.1. Результаты РСИ

В разделе изложены данные по оценке результативности СРЛ у больных с ОАТ на базе РСИ в ракурсе основных факторов риска. Среди двух групп сравнения (экспонированная, n-21; не экспонированная, n-15) на основе главных факторов риска, каковым является согласно MIP - возраст >50 лет и наличие ПОН, в каждой из них нами выделены четыре подгруппа (А, Б,В, Г).

В группах сравнения преобладали больные в возрасте <50 лет, а число больных с ПОН и функциональными расстройствами было практически одинаковыми (рис.6.3.).

Рис.6.3. Распределение больных с ОКН по возрасту и наличию ПОН

При рондомизации по возрастной категории нами выделены две клинические подгруппы (А, Б), соответственно, в экспонированной (I) и не экспонированной (II) группах:

I A - подгруппа А экспонированной группы, в которую вошли больные в возрасте <50 лет (n-18);

I Б - подгруппа Б экспонированной группы, в которую вошли больные в возрасте >50 лет (n-2);

II А - подгруппа А не экспонированной группы, в которую вошли больные в возрасте <50 лет (n-13);

II Б - подгруппа Б не экспонированной группы, в которую вошли больные в возрасте >50 лет (n-3).

У больных до СРЛ имело место тахикардия (в среднем 125±10,5 в мин) и тахипноэ (в среднем 32±3,6 в мин). После СРЛ в сроки 5-7 суток наступает некоторое урежение ЧД и ЧСС, но их значения достоверно остаются выше контрольных значений (р<0,05 и р<0,05). У всех больных в возрасте >50 лет сознание остается спутанным, вялая моторика кишечника (табл.6.5.).

Таблица 6.5 - Клинико-лабораторные параметры (М±m) в подгруппах А и Б групп сравнения (I, II) до и после СРЛ (6-7-е сутки)

Параметры	До СРЛ	I	II
А	Б	А	Б
ЧД, в мин.	32±3,6*	26±2,2*	27±4,0*,**	27±3,2*	29±4,8*,**
ЧСС, в мин.	125±10,5*	105±12,4*	110±10,2*,**	115±4,6*	115±5,6*,**
АД, мм. рт. ст.	85-95/40-50	120/70	95-100/60-70	120/70	95-100/60-70
Ht (%)	34±2,3	33±3,1	34±2,6	38±3,3	37±5,0
Сознание	34±2,2	36±6,0	36±3,8	34±4,2	32±4,0
Перистальтика	Заторможен	Ясное	Заторможенное	Ясное	Заторможенное
Температура тела	отсутствует	Норма	Вялая	Норма	Вялая
Сут. диурез, мл/ч.	1720±120,4	1255±130,7	1215±88,5	1222±121,2	1213±104,2
Уд. вес мочи	1015±3,6	1013±3,3	1020±1,2	1025±2,4	1020±1,5
Эр. х1012/л	3,3±0,8	3,4±0,4*	3,2±0,3*,**	3,7±0,2*	3,4±0,2*,**
Hb, г/л	54,2±10,3	48,2±6,2*	46,2±5,0*,**	42,2±3,2*	43,5±7,3*,**
ЦП, ед.	0,7±0,02	0,7±0,01	0,6±0,01*,**	0,7±0,04*	0,7±0,02*,**
СОЭ, мм/ч.	28,4±6,4	28,2±2,5*	28,7±3,0*,**	27,2±2,2*	23,2±3,9*,**
Лейк. х109/л	17,2±1,2	13,2±2,6*	12,4±4,4 *,**	12,2±1,5*	11,4±1,8 *,**
Пал.,%	10,2±1,8	9,6±1,3	8,1±1,2*,**	7,2±1,2*	7,1±1,3*,**
Сегм.,%	67,6±4,5	68,4±3,5*	62,3±3,4	66,2±2,1	64,6±3,2
Лимф.,%	11,2±6,8	12,4±1,4	13,2±3,0	12,4±3,3	11,4±2,8
Мон.,%	2,8±1,2	3,3±1,2	3,8±1,5	3,2±1,0	3,3±2,2
Эозин.,%	1,4±0,9	1,4±0,4	1,7±0,2	1,2±0,1	1,4±0,3
ЛИИ, расч. ед.	6,22±0,36	4,6±0,2	4,6±0,3*	4,1±0,2*	4,2±0,3*

Примечание: * - достоверно в сравнении с исходным; ** - достоверно в сравнении подгрупп А и Б.