Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 17 )

4.2. Оценка степени сложности хирургической ситуации при первичной лапаротомии

Всего оперировано 202 больных с острой хирургической патологией, осложненной ПП, а число СРЛ у них составляет 228, то есть 26 больных перенесли СРЛ дважды.

Рис.4.1. Распределение больных по форме перитонита (n).

Наибольшее число больных с разлитым ПП имело место при ОКН, ОАТ и ООП. При ОГЗ и ОЭП преобладали больные с диффузным ПП (рис.4.1.).

Рис.4.2. Распределение больных по виду ПП (n,%)

У 74 (37,3%) больных ПП была абсцессогенной природы, когда имеет место процесс генерализации внутрибрюшного воспалительного процесса (рис.4.2.). Второе место занимает ПП перфоративного характера (54; 27,2%), третье – ПП некротичной природы (51; 25,3%). У 23 (11,2%) больных имел место так называемый артифициальный вторичный перитонит в следствие технических ошибок во время операции.

В целом, на наш взгляд, вполне объясним тот факт, что при таком раскладе как поздняя госпитализация, запущенность гнойно-воспалительного процесса, у абсолютного большинства (91%) больных имело место ЭТ III степени (рис.4.3.).

Рис.4.3. Распределение больных по степени тяжести ЭТ (%).

По тяжести патологии (табл.4.2.) превалируют ОАТ (15,8±2,5 баллов) и ООП (15,4±3,4 баллов). Затем идут ОКН (14,8±3,2 баллов) и ОЯБ (14,6±2,5 баллов). Наименьшую исходную тяжесть имели ООХ (12,6±1,9 баллов) и ООА (11,2±2,0 баллов).

Таблица 4.2 - Первичный характер и тяжесть хирургической патологии (баллы, M±m)

Характер патологии	Тяжесть патологии	Коэффициент техниче­ской сложно­сти операции
ОКН	14,8±3,2	6,2±1,2
ОАТ	15,8±2,5	7,8±2,1
ООА	11,2±2,0	2,6 ±0,6
ООХ	12,6±1,9	3,1±0,2
ОЯБ	14,6±2,5	5,8±2,0
ОГЗ	13,2±2,2	3,2±0,4
ОЭП	13,1±1,8	4,2±0,8
ООП	15,4±3,4	5,2 ±1,6

Коэффициент технической сложности первичной операции преобладают при ОАТ (7,8±2,1 баллов), ОКН (6,2±1,2 баллов) и ОЯБ (5,8±2,0 баллов), тогда как при ООА (2,6±0,6 баллов), ООХ (3,1±0,2 баллов) и ОГЗ (3,2±0,4 баллов) не достигают или чуть превышают 3 баллов.

Наибольшие суммарные показатели (табл.4.3.) АРАСНЕ II выявлены у больных с ОАТ, ОКН и ООП (>41,8±3,9 баллов), а SAPS-II - у больных с ООП, ОАТ и ОЭП (>40,2±2,5 баллов). Кроме того, наибольшие суммарные показатели MPI имелись у больных с ООП, ОАТ и ООХ (>38,4±4,4 баллов), а PIA - у больных с ОАТ, ООП и ОКН (>37,6±5,1 баллов).

Таблица 4.3 - Суммарная исходная тяжесть состояния больных, подвергнутых СРЛ

Шкалы	Баллы (M±m)
ОКН
АРАСНЕ II	44,6±6,6
SAPS-II	38,4±3,8
MPI	36,5±4,6
PIA	32,2±5,5
ОАТ
АРАСНЕ II	55,2±5,1
SAPS-II	46,1±6,2
MPI	38,2±5,1
PIA	42,4±6,2
ООА
АРАСНЕ II	26,3±2,6
SAPS-II	28,5±2,7
MPI	18,6±2,9
PIA	21,3±3,8
ООХ
АРАСНЕ II	34,7±4,2
SAPS-II	35,5±3,3
MPI	36,2±5,2
PIA	30,1±3,2
ОГЗ
АРАСНЕ II	36,7±4,0
SAPS-II	39,1±2,6
MPI	22,2±3,8
PIA	24,1±2,9
ОЭП
АРАСНЕ II	35,6±7,1
SAPS-II	41,1±4,2
MPI	32,8±5,5
PIA	23,6±3,3
ООП
АРАСНЕ II	46,8±3,9
SAPS-II	46,2±6,5
MPI	41,2±1,8
PIA	36,3±5,8

4.3. Оценка степени сложности хирургической ситуации в сравниваемых группах

Для исключения систематических ошибок, при выполнении статистического анализа переменных, проведено сравнение клинических, лабораторных, функционально-физиологических, биохимических данных, в ходе которого выявлено, что больные экспонированной и не экспонированной группы были сопоставимы по полу (χ2=0,62; df=1,1), возрасту (χ2=0,41; df=1,3), тяжести хирургической патологии (χ2=12,2; df=1,6), характеру первичной лапаротомии (χ2=15,1, df=1,8).

Как указывалось в главе 2 нами изучена сопоставительная эффективность СРЛ в зависимости от того, какая категория хирургов (А, Б) и у какой группы больных (экспонированная, не экспонированная) выполняла СРЛ. По структуре осложнений, приведших к РЛ, обе группы больных были одно­родны (х2 = 0,634). Соотношение больных с теми или иными острыми заболеваниями органов брюшной полости, осложненные перитонитом в сравниваемых группах практически одинаковые (рис.4.4.). Исключение составляет больные с ООП, которых оперировал преимущественно один высококвалифицированный хирург, специализирующейся в этой области хирургии.

Рис.4.4. Соотношение больных по назологическим единицам в группах сравнения (n)

Сопутствующая патология, которая, как известно, отражается на тяжести состояния больных обнаружены у 33,5% больных, то есть у 1/3 больных. По структуре фоновой патологии, обе группы были однородны (х2 = 1,622; р = 0,533). Среди сопутствующих заболеваний первен­ство принадлежало сердечно-сосудистой патологии. В частности, у 44 (21,6%) больных имело место ИБС и ГБ II ст.

10 (4,9%) больных страдали ХНЗЛ, причем, у 2-х из них имело место хроническая легочная недостаточность (рис.4.5.). У 10 (4,9%) больных установлен диагноз заболеваний почек (нефрит, пиелонефрит), у 19 (9,3%) - ХЗП, у 9 (4,4%) больных - сахарный диабет. Нужно отметить, что сочетание 2-х и более заболеваний имело место у 22 (10,8%) больных.

Рис.4.5. Распределение больных по характеру превалирующей сопутствующей патологии (n)

Именно высокий риск хирургического вмешательства, обусловленный тяжестью сопутствующего заболевания и хирургического статуса, приводил в ряде наблюдений к тому, что при операциях хирурги были склонны провести излишне щадящую, а потому неадекватному по объему операцию.

Переход от токсической стадии разлитого перитонита к терминальной характеризовался увеличением величин MPI в экспонированной группе в 2,1 раза (табл. 4.4.), тогда как в не экспонированной группе - в 2,5 раза (р<0,05).

Таблица 4.4 - Значения MPI у больных сравниваемых групп в зависимости от стадии ПП (баллы)

Группы	Стадия	MPI	Р
Экспонированная	Токсическая	18,4±2,5	<
Терминальная	39,8±5,3	<
Не экспонированная	Токсическая	16,6±3,4	>
Терминальная	40,1±5,5	<

Примечание: < - достоверно; > - не достоверно.

Нужно заметить, что в не экспонированной группе значение MPI при токсической стадии перитонита было меньше, чем при такой же степени в экспонированной группе и, наоборот, в не экспонированной группе при терминальной стадии выше, чем в экспонированной группе.

Нужно отметить, что статистически значимых отличий величин MPI при неблагоприятном исходе ПП, по отношению к терминальной стадии ПП, нами не выявлено. Больных, находящихся в бо­лее тяжелом состоянии, с количеством баллов по шкале APACHE II и SAPS-II >30 и прогнозируемой летальностью >50% в экспонированной группе было 35,5% и в не экспонированной группе - 28,6%.

С количеством баллов по шкале MPI и PIA в пределах 20-30 и прогнозируемым неблагоприятным исходом в экспонированной группе было 45% и в не экспонированной группе – 36,6%.

В соответствии со шкалой SAPS-II ПОН до выполнения РЛ диагностированы у 41,2% больных экспонированной группы и у 39,6% - не экспонированной группы. В целом, по тяжести состо­яния пациентов обе группы больных были однородны (X2 = 0,544).

Операции у всех больных проводились по общепринятой методике. Окончательное решение о выборе режима дальнейшего хирургического лечения всегда принимается интраоперационно, по результатам оценки состояния органов брюшной полости и тяжести состояния больного.

В целях совершенствования и формализации показаний к применению этапных хирургических технологий многие клиники пользуются различными системами и алгоритмами интегральной оценки характера и объема поражения органов брюшной полости.

СРЛ производилась при развитии или прогрессировании уже имеющихся послеоперационных внут­рибрюшных осложнений. В обеих группах были выделены больные, у которых во время первой СРЛ удалось ликвидировать источник инфицирования брюшной по­лости, и больные, у которых надежный контроль над очагом ин­фекции выполнить не удалось.