Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 5 )

1.2. Компетенция хирурга, как концепция достижения эффекта на основе четких профессиональных знаний, умений, способностей.

Данный раздел хотелось бы начать с двух нижеследующих информаций:

Во-первых, о том, что за границей на сайтах уже в конце XX века появились рейтинг хирургов, которые будут включать и такой показатель, как уровень выживаемости пациентов после операций, на основе которых пациенты могут выбирать себе надежных врачей [Marshall J. C., Chnston N. V., Meakins J. L., 1993; Marshall J. C., Innes M., Dellinger R. P., 2003 и др.].

Во-вторых, Фонда обязательного медицинского страхования (NHS) Великобритании собирается начать публикацию данных по работе хирургов. С их помощью пациенты получат возможность проводить онлайн-сравнения врачей, специализирующихся на проведении разного рода хирургических процедур. Появится и статистика смертности пациентов у каждого хирурга.

У проектов, о которых идет речь в этой информации, уже появились критики, которые уверяют, что теперь хирурги ради хорошей статистики будут всеми силами отказываться от операций на рискованных пациентах, вроде пожилых людей или тех, кто имеет какие-либо хронические болезни. Ведь такие больные смогут испортить статистику [Miniello S., Testini M., Amoruso M., 2002; Mulier S., Penninckx F., Verwaest C. et al., 2003; Milewczyk M., Michalik M., Ciesielski M., 2003 и др.]. Отдельные исследователи считают, что статистика смертности больных обязательно должны учитываться, независимо от того, являлись ли эти пациенты "сложными" и "рискованными" [Anaya D. A, Nathens A. B., 2003; Arabil Y, Shirawil N. A, Memish Z, at al., 2003 и др.].

Теперь вернемся к нашей проблеме. Вопрос о том, как правильно решить, кто будет выполнять РЛ – это очень большая проблема для любого хирургического коллектива. Однако при неверном определении оператора можно существенно повысить вероятность плохого результата. В этом плане, выбор хирурга должен быть не случайным, а всесторонне взвешенным. Безусловно, если речь идет о неотложных РЛ, по поводу послеоперационного кровотечения или же другого внезапного и жизнеопасного осложнения, тогда, скорее всего особого выбора нет, любой хирург должен идти на выполнение экстренной РЛ. Здесь остается рассчитывать на его знание, умение, способность.

Наша задача – засорить внимание на то, что во всех остальных случаях, если ситуация дает возможность выбора, то хирургический коллектив обязательно должен использовать компетентностный подход при определении оператора для выполнения РЛ. Если нужно будет, то следует пригласить более опытного хирурга из других учреждений, районов, областей, клиник и центров. Если есть позитивная информация о том или ином хирурге или клинике, то их держать в списке для возможного привлечения к РЛ. Такая тактика начата, но, к сожалению, не развита.

Подводя промежуточный итог этапу составления списка, можно сказать следующее: он должен быть составлен на основе поиска только и исключительно информации о результатах его хирургической деятельности. Необходимо отфильтровать большую часть клиник из врачей из списка, оставив в нем 3-4 пункта. При этом лицо, принимающее решение кого подключить к операции, а этом администрация больницы, главные специалисты по хирургии, на которых в областях и районах возложена обязанность главных хирургов, должны искать хирурга, а не клинику.

На наш взгляд нужно понимание того, что, когда пациента обследуют или лечат консервативными мероприятиями, гораздо правильнее полагаться на коллективный разум. Всегда опыт, знания и совместные размышления нескольких людей лучше, чем одного человека. Вероятность принять правильное решение и не допустить ошибку в этом случае существенно повышается [, 2004; и соавт., 2007; , 2012; Byrne D. J., Lynch W., Napier A. et al., 1994 и др.]. Найти несколько человек, которые занимаются одной проблемой, и работают в одном месте можно в специализированной клинике. В нашем случае в столичных и областных клинических больницах. Тогда пациента будет обследовать и лечить весь коллектив врачей во главе с руководителем клиники, то есть коллективный разум [ и соавт., 2002; , 2012; Bailey J, Shapiro M. J., 2000 и др.].

Однако, совсем противоположная ситуация при хирургическом лечении. Здесь нужно понимание того, что оперировать пациента будет не коллективный разум, а конкретный человек – хирург [ и соавт., 2009; , 2012]. И от того, какой у него талант к моторным действиям, какой у него опыт выполнения той или иной операции, иначе говоря профессиональная компетентность, и будет зависеть результат. Однозначно, результат у талантливого хирурга с большим опытом будет однозначно лучше, чем у начинающего хирурга, или же у хирурга большим стажем работы, но с плохой моторикой [, 2001; , 2004; , 2012; Boldt J., 2002 и др.]. Следовательно, для качественного хирургического лечения выбирать следует хирурга, а не клинику.

История хирургии знает много примеров рассуждения над вопросом: что же всё-таки основное в хирургическом мастерстве? В частности, по – это необычайное эстетическое оперирование и профессионализм, когда хирург не делает ничего лишнего, а только абсолютно необходимое [цит. , 1996]. Касаясь способностей хирурга, его подготовки пишет: - «Лучшей школой хирурга является неотложная хирургия» [, 1977]. По его мнению, неожиданные задачи, сложные ситуации, моральная ответственность - всё это способствует быстрейшему формированию полноценного специалиста.

принадлежат слова: «Хирург, готовясь к операции и выполняя её, должен сочетать в себе качества портного и столяра, архитектора и слесаря, скульптора и художника». А вот еще из сокровищницы его мыслей: «Проведение каждой современной операции требует от хирурга качеств незаурядного организатора. В этом отношении крупную реконструктивную операцию можно сравнить с заключительным актом сборки машины, когда результат является следствием усилий большого коллектива. Точность действий каждого из его членов обуславливает качество продукции» [цит. , 1996].

Многие авторы подчеркивают, что в подготовке к операции, кроме чисто технических задач, большое значение имеет психологическая сторона [ и соавт., 2008; Byrne D. J., Brock B. M., Morgan A. G., 1988; Corman M. L., 1996 и др.]. «Хирург при планировании операции, особенно большой или новой, стремится предусмотреть возможные отклонения, опасности, ошибки или упущения. Зачастую приходится составлять схему, план вмешательства, делать зарисовки» – пишет [, 1977]. «В процессе обдумывания по принципу «что будет, если...» оказывается, что кое-какие мелочи были забыты, некоторые детали недостаточно ясны. Известно, что в быстром темпе оперативного вмешательства мелочи и детали способны неожиданно перерасти в острую проблему».

Все авторы, касающейся проблемы образования и подготовки хирургов указывают на то, что с годами хирурги приобретают не только отточенную  технику операции, но и приобретают автоматизм движений [, 1990; , 1996; , 2001; , 2002; Buijk S. E., Bruining H. A., 2002 и др.]. Авторы солидарны в одном, что наилучший результат операции получается тогда, когда хирург стремится сочетать сознательно отработанное техническое мастерство с неустанным обдумыванием всех деталей хорошо подготовленной операции [, 1996; , 2001; , 2002; , 2012; Byrne D. J., Brock B. M., Morgan A. G., 1988 и др.].

писал: «Трудно передать существо процесса обдумывания хода операции. Попытка мыслить не фактами, не картинами, а действием, причём наиболее ярко и красочно, а не в обычном чёрно-белом варианте. Когда в воображении сливаются цвета, запахи и движение, именно тогда хирург в полной мере может себе представить максимум того, что произойдёт» [, 1996]. принадлежать слова: «Молодому врачу свойственно, безотносительно к желанию, подражать своему шефу. Чем больше уважение и любовь к нему, тем подражание сильнее. Этот психологический фактор имеет немаловажное значение в стадии ученичества, а затем и в формировании школы» [, 1977].

Действительно, по «почерку» и поведению хирурга можно узнать, чей он ученик. Однако, по мнению некоторых авторов, это явление скрывает в себе положительную и отрицательную стороны: положительная - в заимствовании высокого мастерства; отрицательная - в ограниченности этого мастерства одним индивидуумом, шефом [ и соавт., 1980; , 2002 и др.].

Вот что пишет о хирургическом мастерстве своего учителя – академика : «Мы всегда поражались парадоксальности Мамакеева-хирурга: смелый и в то же время осторожный, он каждую операцию проводит творчески. Потом, по прошествии многих лет, когда мы осмысливали философию хирургии и социологию хирургической деятельности поняли этот феномен - «Искусный хирург любую типичную операцию выполнит нестандартно, а любую нестандартную операцию «превратит» в стандартную. Там где мы наложили бы как минимум 50 швов, он наложит 5 швов и наши сомнения в том, что такая вот на наш взгляд «небрежность» в скором времени себя проявит, к счастью, никогда не оправдывались. По-своему «выкроенный» такой больной выживал, вопреки всякой логики».

Продолжая мысль о подражании, хотелось бы отметить, что наш коллектив НХЦ давно усвоил урок о том, что подражать хирургическому стилю – это быть решительным, но осмотрительным; это оперировать быстро, но очень анатомично; это быть максимально внимательным и ответственным. Однако, он сам сторонник того, чтобы молодой хирург должен использовать стиль многих и разных хирургов, опыт многих и разных клиник, хирургических школ и коллективов, перенимая лучшее. Это касается не только организации работы и детали техники, применение современных технологий, но и целого набора различных традиций и методов.

Безусловно, с таким подходом солидарны многие исследователи этой проблемы. Все они признают, что подражательство и заимствование – это не столько некий этап в жизнедеятельности хирурга, а сколько способность на протяжении всей своей жизни выбирать лучшее и отбрасывать ненужное, то есть тезис «Образование не на всю жизнь, а образование через всю жизнь». Между тем, это девиз любого инновационно-активного лечебного учреждения [ и соавт., 2011]. Очевидно, именно таким образом создается собственный стиль работы каждого хирурга.