Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 8 )

Все хирургические вмешательства можно разделить на две группы [, 1990]: вмешательства с очевидной эффективностью (эффект вмешательства столь велик, что не требует оценки путём проведения специальных клинических исследований); вмешательства с неочевидной эффективностью (эффект вмешательства не является очень большим). Таково, к сожалению, большинство медицинских вмешательств.

Для оценки величины эффекта медицинских вмешательств второй группы необходимо проведение научных исследований в соответствии с моделью современного естественнонаучного эксперимента, основными чертами которого являются: одновременное исследование опытной и контрольной групп; случайное распределение объектов в группы (рандомизация); объективная оценка эффекта [ и соавт., 1991; и соавт., 2000, 2004; Bosscha K., van Vroonhoven T. J., van der Werken C., 1999; Boussat S., Jacques Т., Levy B. et al., 2002 и др.].

Объективная оценка тяжести состояния пациента при перитоните и определение вероятности неблагоприятного исхода представляют определенные сложности. К настоящему времени существует несколько подходов к решению данной задачи [ и соавт., 1991; и соавт., 2002; и соавт., 2004; и соавт., 2009; Calandra Т., Bochud P-Y., Glauser M. P., 2001; Cottis R., Magee N., Higgins D. J., 2003 и др.].

Во-первых, использование широко распространенных интегральных шкал оценки тяжести состояния (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS и ряда других); во-вторых, использование специфических шкал, разработанных с учетом особенностей перитонита (самая известная шкала - Мангеймский индекс перитонита - MPI, прогностический индекс релапаротомий - ПИР); в-третьих, использование ряда отдельных показателей гомеостаза в качестве независимых предикторов неблагоприятного исхода [ и соавт., 2000; и соавт., 2002; Bosscha K., van Vroonhoven T. J., van der Werken C., 1999; Boussat S., Jacques Т., Levy B. et al., 2002 и др.].

Несмотря на более чем двадцатилетнюю историю существования интегральных систем оценки тяжести состояния с постоянно увеличивающимся количеством этих систем, оценка тяжести состояния остается несовершенной [ и соавт., 1991; и соавт., 2004; Engel J. M., Junger A., Bottger S. at al., 2003 и др.].

Все используемые шкалы имеют общие недостатки [ и соавт., 1991; и соавт., 2004; и соавт., 2004; и соавт., 2009; Du В., Chen D., Liu D., 2001; Dupont H., Bourichon A., Paugam-Burtz C. et al., 2003 и др.]: плохая дискриминационная способность исхода для отдельного пациента при относительно точном прогнозе вероятности летального исхода для группы пациентов; низкая чувствительность шкал при достаточно высокой специфичности, что позволяет более или менее точно предсказать вероятность летального исхода, но не дает возможности достоверно выявить выживших пациентов.

Первая интегральная система оценки тяжести состояния для общих отделений реанимации и интенсивной терапии – APACHE, была опубликована Knaus et al. (1985) [Knaus W. A., Drapper E. A., Wagner D. P., 1985]. Она включала 34 физиологических параметра, каждый из которых оценивался в диапазоне 0-4 баллов. Эта шкала продемонстрировала высокую чувствительность (97%) и низкую специфичность (49%). Спустя некоторое время была опубликована измененная система - APACHE II и APACHE III. Авторы изменили параметры оценки возраста и расширили шкалу оценки сопутствующих заболеваний.

В 80-е годы была опубликована интегральная система SAPS [Miniello S., Testini M., Amoruso M., 2002; Mulier S., Penninckx F., Verwaest C. et al., 2003 и др.]. Авторы выбрали 13 наиболее легко измеряемых физиологических параметров, доступных у 90% пациентов из предыдущего исследования. Были определены оптимальные пороговые значения для оценки госпитальной летальности для SAPS и APS. Спустя некоторое время были опубликованы обновленные версии системы SAPS - SAPS II.

В 1995 г. Marshall et al. опубликовали систему MODS [Marshall J. C., Innes M., Dellinger R. P., 2003]. Система MODS была разработана для оценки прогноза у больных с полиорганной недостаточностью. В 1996 году была опубликована согласительная интегральная система, очень похожая на систему MODS. В целом интегральная система SOFA показала плохую чувствительность и превосходную специфичность, как и все ее предшественники. Анализ относительного вклада различных систем органов выявил, что сердечно-сосудистая система в SOFA имеет наивысший относительный вклад, показывая тем самым, что шкала сердечно-сосудистой системы в SOFA лучше отражает прогноз, чем оригинал PAR в аналогичной системе MODS [Eggimann P., Francioli P., Bille J. et al., 1999; Engel J. M., Junger A., Bottger S. at al., 2003].

Для объективизации оценки состояния органов брюшной полости наряду с MIP используется перитонеальный индекс PIA и PIA II, которые имеют меньшую прогностическую значимость по сравнению с MIP [Le Gall J. R, Lemeshow S, Saulnier F., 1993; Levy M. M, Fink M. P., Marshall J. C. et al.,2003 и др.]. и соавт. (2006) разработаны аналогичные системы, позволяющие оптимизировать выбор лечебной тактики при распространенном перитоните и панкреонекрозе (индекс брюшной полости - ИБП) [ и соавт., 2006].

Проведен ряд исследований, сравнивающих различные интегральные шкалы для прогнозирования исхода у больных с перитонитом. Особенно значимыми для практики следует считать исследования, которые имеют высокую степень доказательности (категория А и В) [Ferreira F. L., Bota D. P., Bross A. et al., 2001; Farthmann G. N., Schoffel U., 1990; Holzheimer R. G., Gathof B., 2003 и др.].

В мультицентровом исследовании, проведенном в семи центрах Европы была оценена прогностическая способность MIP (категория доказательности В) [Boussat S., Jacques Т., Levy B. et al., 2002]. Пороговым значением оценки взято значение 26 баллов. Для этого значения средняя чувствительность теста составила 86% (54-98%), а средняя специфичность 74% (58-97%), точность прогнозирования летального исхода - 83%. Для пациентов с оценкой по MIP <21 балла средняя летальность составила 2,3%, с оценкой 21-29 баллов - 22,5%, при оценке тяжести состояния >29 баллов - 59,1%.

В проведенном в 1993 г. европейском мультицентровом исследовании оценена прогностическая значимость APACHE II и MIP (категория доказательности В) [Arabil Y, Shirawil N. A, Memish Z, at al., 2003]. APACHE II показала лучшую дискриминационную способность, но ни одна из шкал не способна предсказать прогноз в отдельном случае.

При моноцентровом сравнительном исследовании (категория доказательности D) систем APACHE II, SAPS, MODS, MPI, шкал Рэнсона и Имри у пациентов с перитонитом выявлено, что только шкалы APACHE II и MIP вносят независимый вклад в прогноз (OR = 6,7 и 9,8 для APACHE II и MIP соответственно) [Bossha K., Reijnders K., Hulstaert P. F. et al., 1997]. Вывод авторов - комбинация шкал APACHE II и MIP - лучший метод прогноза перитонита.

Таким образом, в настоящее время на основании интраоперационных данных, лабораторных показателей, данных по шкалам оценки тяжести состояния возможно прогнозирование исхода перитонита, при этом все используемые методики обладают достаточно низкой чувствительностью, высокой специфичностью и низкой дискриминационной способностью в отношении индивидуального прогноза. Разработка более точных систем для прогноза требует дальнейших исследований.

Итак, в настоящее время с учетом проведенных исследований можно рекомендовать для использования следующие интегральные шкалы: APACHE II - для оценки тяжести состояния больных и динамики патологического процесса. Такое же значение имеет шкала SAPS; SOFA или MODS - для динамической оценки тяжести полиорганной дисфункции и эффективности лечебных мероприятий; MIP - для интраоперационной оценки поражения брюшины и органов брюшной полости; PIA – в качестве прогностического критерия повторных оперативных вмешательств.

Резюме:

1. До сих пор проблема компетентности при планировании и выполнении сложнейшей операции, каковой является РЛ, не была предметом специального научно-методологического исследования стандартизированного характера. В этой связи, безусловно, требуется разработка общей методологии РЛ, основой выработки которой должен быть компетентностный подход, который в свою очередь базируется на анализе профессиональных требований, определяющие приоритетность компетенций, необходимых в конкретной сфере профессиональной деятельности хирурга;

2. Компетенция хирурга должна рассматриваться как динамичное сочетание его знания, понимания, навыков и способностей. Необходимый рейтинг хирурга для привлечения его в качестве оператора при РЛ являются конкретные показатели предметно-специализированной (хирургический стаж >10 лет; опыт >1 тыс. брюшнополостных операций; опыт >20 РЛ и пр.) и общей (наличие ученой степени, зарубежных сертификатов и пр.) компетенции. Требуется доказательность решающей важности ПКХ;

3. В настоящее время для оценки степени тяжести состояния больного и динамики патологического процесса, наряду с клинико-лабораторными данными, биохимическими маркерами, можно рекомендовать следующие интегральные шкалы: APACHE II, SAPS; MIP; PIA;

4. Необходимо на основе ДМ прояснить проблему определенности, сопоставимости, совместимости тех или иных понятий и критериев оценки размера эффекта СРЛ. Требуется доказательность влияния на эффект СРЛ не только ПВБ и ПОН, но и ПКХ.

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Дизайн и методы исследований

Дизайн исследования. Мы задались целью прояснить вопрос о возможностях методов ДМ в достоверной оценке эффективности предпринятых хирургами разного квалификационного уровня, стратегических, тактических и технических решений при СРЛ у больных с ПП. Исследования проведены в несколько этапов:

I этап. Нами было составлено «Досье хирурга» на основании анализа рейтинговых сведений 23 хирургов, которые привлекались к СРЛ. При этом мы выделили две категории хирургов: 1) категория А – высококвалифицированные хирурги; 2) категория Б – квалифицированные хирурги.

Указанные категории выделены на основании анализа показателей предметно-специализированной (стаж; опыт проведения брюшно-полостных операций; количество выполненных СРЛ, послеоперационная летальность и пр.) и общей компетентности (наличие ученой степени, квалификационных категорий, зарубежных сертификатов и пр.).