Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 7 )

Уровень квалификации хирурга (рейтинг) как составная часть вычисления операционного риска до настоящего времени не нашел своей количественной характеристики из-за сложности составления уравнения [ и соавт., 1973; и соавт., 1990; ]. Правы те, кто отвергают показатель летальности как единственное измерение качества хирургической работы [ и соавт., 2000; , 2004; , 2011; Calandra Т., Bochud P-Y., Glauser M. P., 2001; Cottis R., Magee N., Higgins D. J., 2003 и др.].

Без дополнительных данных о хирургической активности, контингенте оперируемых, осложнениях и даже о среднем пребывании больного на койке показатель летальности далеко не полностью отражает ситуацию [ и соавт., 2000; и соавт., 2001; и соавт., 2002; и соавт., 2002; , 2005; Bohnen J., 1998 и др.].

Следует не только учитывать указанные параметры, но и определить их взаимоотношения. Взаимоотношение составных частей, определяющих качество хирургической работы (хирургическая активность, сложность операции, и, конечно, летальность), может быть выражено в виде уравнения, в котором рейтинг хирурга прямо пропорционален хирургической активности (число операций с учетом их сложности) и обратно пропорционален числу смертельных исходов. Формула рейтинга подробно описана в монографии и [ и соавт., 1990].

Формула рейтинга предназначена, прежде всего, хирургам, которые хотели бы проанализировать свою работу за определенное время. Это окажется полезным для выявления как технических, так и тактических ошибок [ и соавт., 2002]. При наличии необходимой информации о больном, сложности планируемой операции и рейтинга хирурга можно вычислить индекс риска для конкретного больного [ и соавт., 2001; и соавт., 2000; и соавт., 2002; и соавт., 2002; и соавт., 2000; 2003].

В настоящее время прогнозирование результатов прово­димых операций является одним из актуальных аспек­тов хирургии, направленных на предупреждение неверных диагностических и тактических решений хирургов [ и соавт., 2001; , 2003; и соавт., 2005 и др.]. Правы авторы, которые высказывают мысль о том, что хирургия станет истинной наукой тогда, когда хирурги научатся прогнозиро­вать и объективно оценивать результаты оперативного лече­ния [ и соавт., 2000; и соавт., 2004; , 2005; и соавт., 2009; Cuesta MF, Doblas M, Castaneda L, Bengoechea E., 1991; Calandra Т., Bochud P-Y., Glauser M. P., 2001 и др.].

Оценка риска оперативного вмешательства является чрез­вычайно сложной задачей [Е. С. и соавт., 2001; и соавт., 2003;Кижаев и соавт., 2004; Dupont H., Bourichon A., Paugam-Burtz C. et al., 2003 и др.]. Это связано с наличием большого количества разноплановых факторов, влияющих на исход вмешательства, отсутствием единой классифика­ции степеней операционного риска, различием биологиче­ских, генетических и психологических качеств врачей, при­нимающих решение в ходе лечения хирургических больных, различием в методологии подходов к прогнозированию в однотипных ситуациях [ и соавт., 2003; и соавт., 2007; и соавт., 2009; Campbell S. M., Cantrill J. A., Roberts D.,  2000; De Bernardini I., Donini L. M., Tagliaccica A., De Felice M. R., 2002 и др.].

Одна из первых универсальных прогностических схем определения степени операционного риска была предложе­на [, 1973]. Определение операционного риска, по мнению авторов, должно основываться на оценке четырёх групп факторов: объём, травматичность и усло­вия выполнения операции; особенности хирургической патологии – характер заболевания, острота процесса, сте­пень функциональных нарушений вследствие данного забо­левания и его осложнений; характер и тяжесть сопутству­ющей патологии; возраст оперируемого. Авторы выдели­ли 5 степеней операционного риска – от незначительной до чрезвычайной. С повышением операционного риска стати­стически достоверно возрастает частота послеоперационных осложнений и летальность: соответственно с 4,1% и 1% при II степени риска до 74,5% и 23% при V степени риска.

Следует отметить, что большинство существующих систем прогнозирования и балльных шкал оценки тяжести состоя­ния пациента и исхода заболевания не учитывают важней­ший фактор, влияющих на исход не только операции, но и лечения хирургического больного в целом – уровень про­фессиональной подготовки врача-хирурга (квалификация, или рейтинг) [, 1999; , 2001; , 2002; , 2006; А. Ибадильдин и соавт., 2004; Du В., Chen D., Liu D., 2001; Dupont H., Bourichon A., Paugam-Burtz C. et al., 2003 и др.].

Одна из первых схем определения операционного риска с учётом рейтинга хирурга была разработана и (1990) [ и соавт., 1990]. Авторы выделили три основных фактора, влияющих на риск хирургического вмешательства: состояние больного, сложность планируемой операции, уровень профессио­нальной подготовки хирурга. Авторы оценили методом экспертных оценок и выразили в баллах (от 0 до 10) про­гностическую значимость 16 клинико-лабораторных пара­метров (состояние больного) и сложность 10 основных оперативных вмешательств, выполняемых при остром холецистите.

Используя полученные данные, авторы предложили определять индекс риска операции. Использование данного подхода к оценке риска опера­ции позволяет не только определять тактику лечения боль­ного, выбирать оператора, владеющего операциями необ­ходимой сложности, но и выявлять технические и тактиче­ские ошибки в работе конкретных хирургов [ и соавт., 1998; , 2007; и соавт., 2009; , 2010; Calandra Т., Bochud P-Y., Glauser M. P., 2001; Cottis R., Magee N., Higgins D. J., 2003 и др.].

и [ и соавт., 1991] предложили таблич­ную схему определения рейтинга хирурга: базисная таблица учитывает стаж работы, квалификационную категорию, учё­ную степень, количество усовершенствований по специаль­ности; рабочая таблица учитывает количество, сложность и исходы выполненных каждым хирургом операций за опре­делённый период. По мнению авторов, рейтинг является сво­еобразной визитной карточкой хирурга и может указывать на профессиональную непригодность врача, некачественную систему подготовку специалиста, плохую организацию лечебного процесса, необходимость перехода хирурга на менее тяжёлую в физическом и эмоциональном плане работу [ и соавт., 1991].

[, 2003] считает, что не все хирурги способ­ны объективно оценить свои возможности выполнения дан­ной операции у данного больного и в данное время, что при­водит к необоснованному принятию решения о выполнении оперативного вмешательства, к которому не готов внутренне и физически. Автор предложил индекс индивидуальной оперативной возможности хирурга, который определятся балльной формулой: ИИОВХ = С+К/Э+Ф. где, С – стаж работы в годах (1-18 баллов), К – общее количество аналогичных операций, самостоятельно выпол­ненных хирургом (2-116 баллов), Э – эмоционально - психический статус (1-5 баллов), Ф – физический статус – состояние здоровья (1-5 баллов).

Основным вычисляемым параметром системы является показа­тель успеха лечения определённого острого хирургического заболевания органов брюшной полости конкретным хирургом. Важно отметить, что система выдает показатель благоприятного исхода как при хирургическом вмешательстве, так и при консервативном лечении. Это позволяет оценить шансы на успех и выбрать правильную стратегию лечения [, 2003].

На основании литературных данных постулируется, что количественная оценка успеха является функцией следующих параметров: характера (вида) острого хирургического заболевания органов брюшной полости (тяжести самой пато­логии); технической сложности операции, тяжести состояния больного, рейтинга хирурга [ и соавт., 1990; , 2003 и др.]. Каждый из перечисленных пара­метров в свою очередь зависит от других величин.

Рейтинг хирурга определяется по двум группам параме­тров: А) формальным – уровень хирургического стациона­ра, стаж, квалификационная категория, учёная степень, количество совершенствований (специализаций), число проведенных операций; Б) фактическим результатам опе­раций и консервативного лечения данного заболевания. По этим двум группам параметров отдельно рассчитывает­ся коэффициент U («успех») по данному заболеванию при оперативном вмешательстве или консервативном лечении [ и соавт., 1990; , 2003 и др.]. Итак, общая зависимость рейтинга от стажа работы описывает­ся следующими зависимостями: от начального уровня квалификации; от личностных особенностей хирурга; от места его специализации.

1.3. Тяжесть состояния больных, как определяющий исход фактор

Нужно признать, что критерии оценки качества лечебно-профилактических мероприятий являются чрезвычайно сложными, подчас трудно разрешимыми [, 2001; и соавт., 2002; и соавт., 2002; и соавт., 2003; и соавт., 2004; и соавт., 2004; и соавт., 2006; Eggimann P., Francioli P., Bille J. et al., 1999; Engel J. M., Junger A., Bottger S. at al., 2003 и др.]. Это обусловлено не только отсутствием единого понятийного аппарата и четких параметров оценки качества лечения, но и недостаточной подготовленностью специалистов к единым подходам при решении экспертных вопросов [Л. Ластед, 1971; , 2002; и соавт., 2005 и др.]. Между тем, одним из главных причин допускаемых ошибок является недостаточный уровень профессиональной (специальной) подготовки хирургов, включая малый клинический опыт и незнание возможных последствий конкретных методов диагностики и лечения.

Необходимо подчеркнуть главный постулат ДМ: каждое клиническое решение хирурга, касающегося выбора хирургической тактики при той или иной патологии, должно базироваться на научных фактах, почерпнутых ими из разных источников информации [ и соавт., 2003; и соавт., 2007; Bosscha K., van Vroonhoven T. J., van der Werken C., 1999; Boussat S., Jacques Т., Levy B. et al., 2002 и др.]. Нужно также указать на то, что врач не раз встретить в них взаимоисключающие данные и рекомендации. В этом аспекте, важнейшим принципом ДМ является то, что при выборе тактики и метода хирургического лечения «вес» каждого факта тем больше, чем строже научная методика исследования, в ходе которого этот факт получен.