Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 50 )

Клиническим материалом ККИ и РСИ являются 202 больных с острой хирургической патологией, осложненной ПП, оперированных в хирургических отделениях НХЦ за период 1989-2009 гг. Наибольшее количество СРЛ производилось по по­воду ОКН – 28% и ОАТ – 18%. Частота ООА и ООХ в структуре РЛ составляли, соответственно, 14% и 12%. Частота ОЯБ, ОГЗ и ОЭП составили по 8-9%, тогда как ООП – 4%.

Нами подчеркивается, что есть необходимость во внедрении компетентностный подход в оценке результативности хирургических операций, в том числе и в особенности СРЛ. В этой связи, важно разработать «Концепцию» компетентностного подхода к планированию, выполнению и оценке эффекта СРЛ в качестве своеобразного стандарта, обладающего оценочно-нормативным значением. Необходимо создать «Досье хирурга» с качественными сведениями однозначного, преемственного, сопоставимого и наглядного характера.

На наш взгляд, профессиональному обществу хирургов и организаторам здравоохранения следует учесть, что среди ошибок тактического характера соотношение недооценка и переоценки хирургической ситуации составляют, соответственно, 56% и 44%. Среди технических ошибок недостаточная санация и дренирование брюшной полости составляют, соответственно, 45,5% и 44,1%, а недостаточное применение разгрузочной хирургии и гемостаза, соответственно, 33,6% и 11,4%.

Нами установлено, что в допущении ошибок при первичной лапаротомии сыграли роль: установка на авторитетность и предвзятость мнения; повышенное профессиональное самолюбие и тщеславие; избыточная самоуверенность; склонность к чрезмерному оптимизму; установка на нерешительность, излишняя осторожность; склонность к пессимизму; недостаточная квалификация. Подтверждением является то, что в 64,3% случаев, диагностика ПП была запоздалой, в 19,4% - принято запоздалое решение о СРЛ, а в 17,3% - допущена неадекватная санация и дренирование брюшную полость.

По нашему мнению, при определении УКХ необходимо использовать разработанную нами ориентировочную шкалу, а для конкретной оценки – специальные формулы, в том числе для раздельного определения предметно-специализированной и общей компетентности. При этом эффект СРЛ необходимо оценивать на основе изучения сопряженности трех факторов: ПКХ, ПВБ и ПОН.

Мы считаем, что в ракурсе компетентностного подхода к оценке эффективности РЛ, необходимо объективизировать степень тяжести хирургической ситуации с применением интегральных шкал оценки тяжести состояния (APACHE, APACHE II, APACHE III, SAPS, SAPS II, SOFA, MODS, MPI, PIA, а также различных расчетных предикторов неблагоприятного исхода, в том числе разработанные нами модификация модуля и соавт. (2011).

Нами установлено, что больных, находящихся в бо­лее тяжелом состоянии, с количеством баллов по шкале APACHE II и SAPS-II >30 и прогнозируемой летальностью >50% в экспонированной группе было 35,5% и в не экспонированной группе - 28,6%. С количеством баллов по шкале MPI и PIA в пределах 20-30 и прогнозируемым неблагоприятным исходом в экспонированной группе было 45% и в не экспонированной группе – 36,6%.

Нами выявлено, что наибольшие суммарные показатели АРАСНЕ II выявлены у больных с ОАТ, ОКН и ООП (>41,8±3,9 баллов), а SAPS-II - у больных с ООП, ОАТ и ОЭП (>40,2±2,5 баллов). Наибольшие суммарные показатели MPI имелись у больных с ООП, ОАТ и ООХ (>38,4±4,4 баллов), а PIA - у больных с ОАТ, ООП и ОКН (>37,6±5,1 баллов). В целом, отмечается следующая градация тяжести патологии по убывающей: ОАТ, ООП, ОКН, ОЯБ, ООП, ОЭП, ОГЗ, ООХ, ООА.

Следует учесть следующую градацию технической сложности первичной операции по убывающей: ОАТ, ОКН, ОЯБ, ООП, ОЭП, ОГЗ, ООХ, ООА. Летальность среди больных экспонированной группы составил 9,1%, а не экспонированной группы – 17,1%, то есть в 1,8 раза больше.

При ОКН, несмотря на одинаковую исходную тяжесть больных и сложности хирургической операции, послеоперационное разрешение клинической ситуации у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги (категория А) более оптимальное, нежели у тех, кого оперировали квалифицированные хирургии (категория Б). Летальность среди больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги составляют 10,3%, тогда как среди больных, которых оперировали квалифицированные хирурги – 20%, то есть 2 раза выше.

Клинико-лабораторный и биохимический мониторинг послеоперационного состояния больных показал, что независимо от исходной сложности хирургической ситуации, а также независимо от ПКХ (категория А и Б) исследуемые показатели у больных с ОКН имеют тенденцию более быстрому улучшению, в особенности у больных <50-летнего возраста, в сравнении с больными >50-летнего возраста. Послеоперационная летальность у больных последней группы в 3-4 раза выше, чем у больных в возрасте <50 лет;

Нами установлено, что у больных ПОН и функциональные нарушения различной степени сохраняются в течение всех сроков наблюдения. Однако, тенденция к улучшению функционального и клинико-биохимического статуса больных четко прослеживается у больных, не имеющих ПОН, а также у тех, которых оперировали высококвалифицированные хирургии (категория А), нежели у тех, которых оперировали квалифицированные хирурги (категория Б). Соответственно, послеоперационная летальность была ниже и зависело, главным образом, от наличия ПОН у оперированных больных. При ее наличии летальность после СРЛ увеличивается в 4 раза.

По нашим расчетам коэффициент детерминации благоприятного исхода такого фактора, как ПКХ при выполнении СРЛ у больных с ОКН, осложненный ПП достаточно высокий, что свидетельствует о том, что имеется четкая корреляция данного показателя и прямая его сопряженность с благоприятным конечным результатом СРЛ. На таком фоне сила влияния на неблагоприятный конечный исход такого фактора как ПОН выражена, тогда как влияние другого фактора – ПВБ – относительно слабая.

Интерес вызывает тот факт, что при подключении к СРЛ хирургов более высокой ПКХ повышает шансы на благоприятный исход операции, а также заметно снижается уровень неблагоприятного исхода. Удельный вес послеоперационных осложнений в экспонированной группе составил 41,4%, а в не экспонированной группе – 56%. Удельный вес ранних осложнений у больных не экспонированной группы в 1,5 раза выше, чем у больных экспонированной группы. В той и другой группе число ранних осложнений больше, чем поздних осложнений.

При ОАТ, независимо от исходной ТСБ и сложности хирургической операции, кстати, также как и у больных с ОКН, послеоперационное восстановление больного у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги (категория А) происходит более быстрыми темпами, нежели у тех, кого оперировали квалифицированные хирургии (категория Б). Летальность среди больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги составляет 9,5%, тогда как этот показатель у хирургов, отнесенных к категории Б – 13,3%, то есть в 1,4 раза выше.

Нами выявлено, что ТСБ в возрасте >50 лет расценивается как более тяжелое, нежели больных в возрасте <50 лет в обеих группах сравнения. У больных, которых оперировали хирурги из категории А летальность в подгруппе больных в возрасте >50 лет почти в 10 раз выше, чем в подгруппе больных в возрасте <50 лет. У больных, которых оперировали хирурги категории Б летальность в подгруппе больных в возрасте >50 лет более 4 раза выше, чем в подгруппе больных в возрасте <50 лет.

Установлено, что процесс постепенной нормализации послеоперационного общего состояния больных напрямую зависит от наличия у них ПОН. Более быстрое восстановление происходит у больных, не имеющих ПОН. Послеоперационная летальность у оперированных больных наблюдалась лишь у тех, кто имел ПОН. Причем, летальность больных, которых оперировали хирурги, отнесенные к категории А на 8,6% ниже, чем у больных, которых оперировали хирурги из категории Б.

Наши подсчеты показали, что ПКХ имеет относительно низкий коэффициент детерминации благоприятного конечного результата СРЛ. Между тем, как показывает анализ, ПОН занимает главенствующее место в детерминации неблагоприятного исхода, а ПВБ, как и у больных ОКН оказывает относительно слабое влияние на исход.

Доказано, что у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирургии (категория А) шансы на благоприятный исход СРЛ, независимо от таких факторов, как ПВБ и ПОН, шансы на благоприятный исход в 1,4 раза выше, чем у больных, которых оперировали хирурги категории Б. В частности, удельный вес послеоперационных осложнений в экспонированной группе составил 38,1%, а в не экспонированной группе – 40%. Причем, удельный вес ранних осложнений у больных не экспонированной группы в 1,4 раза выше, чем у больных экспонированной группы. В не экспонируемой группе удельный вес ранних осложнений в 2 раза превышает таковую поздних осложнений.

При ООА, независимо от исходной ТСБ и сложности хирургической операции, послеоперационное восстановление больного у больных экспонированной группы происходит более быстрыми темпами, нежели у больных не экспонированной группы. Летальность среди больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги составляет 6,2%, тогда как этот показатель у хирургов, отнесенных к категории Б – 7,7%.

Выявлено, что ТСБ в возрасте >50 лет расценивается как более тяжелое, нежели больных в возрасте <50 лет в обеих группах сравнения. У больных, которых оперировали хирурги из категории Б летальность в подгруппе больных в возрасте >50 лет на 8,3% выше, чем в аналогичной подгруппе больных, которых оперировали хирурги из категории Б.

Как и при ОКН и ОАТ, процесс послеоперационной нормализации общего состояния больных с ООА, а также лабораторно-биохимических параметров происходит более быстрыми темпами у больных, не имеющих ПОН. Послеоперационная летальность у оперированных больных наблюдалась лишь у тех, кто имел ПОН. Причем, летальность больных, которых оперировали хирурги из категории А и Б были почти равными.

По нашим данным, ПКХ имеет средний коэффициент детерминации благоприятного исхода СРЛ у больных с ООА. Соответственно связь показателя слабая, тогда как сила отрицательного влияния ПОН достаточно высокая, а связь довольно сильная. На этом фоне сила влияния ПВБ была более высокой у больных не экспонированной группы.