Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 12 )

Документальная и статистическая обработка полученных результатов: Об эффективности лечения мы судили, прежде всего, по документальным (истории болезни, амбулаторные карты пациентов) и статистическим данным, результатам лабораторных и инструментальных методов исследования, а также динамике регрессии клинических признаков.

Статистическую обработку результатов базы данных, созданной в оригинальном варианте для изучаемой группы больных на основе системы электронных таблиц Microsoft Exell для Windows 97, производили на ПК в режиме описательной статистики этой же программы с уровнем надежно­сти заключений 95%. Математическую обработку проводили с помощью прикладных программ «Mathcard 2000-2001». Вычисляли коэффициент корреляции х2.

Чтобы измерить степень корреляции между изучаемыми параметрами необходимо сопоставить соответствующим образом их значения друг с другом. Если при увеличении одного параметра пропорционально увеличивается размер другого, это указывает на наличие положительной связи и, наоборот, когда увеличение одного параметра сопровождается уменьшением значения другого, - налицо обратная или отрицательная связь между ними.

Х2 – величина относительная; он выражается в долях единицы, принимая любое значение от – 1 до +1. При х2 >0 этот показатель характеризует не только наличие, но и степень сопряженности между параметрами. Чем сильнее сопряженность, тем выше х2. Вместе с тем, имея положительный или отрицательный знак, х2 позволяет определять и направление связи – то есть детерминацию. Считается, что х2 <0,3 указывает на слабую связь, при 0,3≤ х2 ≥0,5 – связь умеренная. Если же 0,5≤ х2 ≥0,7 – связь значительная, а при 0,7≤ х2 ≥0,9 – связь сильная и при х2 ≥0,9 – связь очень сильная. Близкая к функциональной.

Результаты исследования подвергались статистической обработке с использованием методов принятых в медицинских исследованиях [ и соавт., 1985; , 1986; , 1990 и др.]. В частности, вычислялась средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (s), средняя квадратичная ошибка, достоверность различий средних абсолютных и относительных величин по критерию Стьюдента (t), коэффициент корреляции (r).

Кроме того, высчитывали ошибку репрезентативности (m), доверительный критерий (t), коэффициент корреляции (r) и др. Выравнивание динамического ряда осуществлялось путем вычисления групповых средних величин. Относительные частоты (доли) представлены со стандартной ошибкой доли, выраженной в % (S%).

Для сравнения несвязанных групп по количественным признакам использован U-критерий Манна-Уитни, связанных групп по количественным признакам - критерий Вилькоксона для парных сравнений, всех групп по качественному признаку - критерий χ² по Пирсону или (при необходимости) двусторонний вариант точного критерия Фишера. Достоверным считали при Р<0,05.

Глава 3. объективизация компетентности хирургов, привлеченных к выполнению первичной лапаротомии и санационной релапаротомии

3.1. Методология объективизации компетентности хирурга

Задачей данного раздела – осветить методологические аспекты объективизации компетентности хирурга.

Нужно исходить из того, что хирургические кадры являются наиболее важной, ценной и значимой составной частью ресурсов здравоохранения, непосредственно влияющие на уровень реализации хирургической помощи и определяющие степень ее эффективности.

В этом аспекте, основным концептуальным направлением кадровой политики в здравоохранении любой страны, как известно, является повышение профессионально-квалификационного уровня хирургов. На наш взгляд в настоящее время компетентность хирургов следует рассматривать, как важный субъективный фактор, способствующий повышению эффекта хирургического вмешательства.

По нашему мнению, это связано с тем, что в корне интеллектуальности и профессиональной компетентности лежит не только оригинальность решения тех или иных задач, но и способность формулировать цель, провести профессиональный анализ трудных и нестандартных условий хирургической ситуации и хирургического вмешательства.

Уверены в том, что оптимальное решение цели и задач должно содержать в себе стратегическую компоненту, представляющую хирургу возможность пользоваться готовыми примерами и моделями в случае, когда времени на их создание нет. Речь идет о достоверно доказанных, то есть четко выверенных на основе принципов ДМ, тактико-технических рекомендаций для хирургов.

На наш взгляд, именно стратегическое познание является критерием зрелости хирурга, его умудренности опытом и практикой, критерием его компетентности и интеллекта. Понятно, что при хирургических вмешательствах, в особенности сложных и масштабных, каковым, бесспорно, является РЛ, основная ответственность, лежащая на хирурге является поводом для персонификации решений о применении того или иного метода вмешательств.

Можно перечислить множество факторов, от чего зависит оптимальность выбора и действия хирурга, однако, по нашему мнению, одним из важных и определяющих факторов в настоящее время остается радикальность РЛ, его тщательность, щадящая технология оперирования с обязательным учетом ресурсов больного.

Наверняка незнание этих особенностей РЛ считается проявлением функциональной недостаточности хирурга. Нужно исходить из того, что при таком послеоперационном осложнении, как ПП, больной находится в критическом состоянии, когда любые воздействия оказывается запредельно рискованным и чрезмерно травматичным.

Тяжелое состояние, обусловленное интоксикацией и синдром взаимного отягощения основной и сопутствующей патологии или их осложнениями, подсознательно диктует появление у хирурга, привлекаемого к РЛ особого ощущения и осмысления риска, что накладывая отпечаток на все его дальнейшее решения и действия.

Разумеется, при любой хирургической операции существует риск, однако, при выполнении РЛ слагается совершенно новая и сложная ситуация. В этой связи, по нашему мнению, значение предметно-специализированной и общей компетентности хирурга приобретает важнейшее значение, так как именно они способствуют оптимальному их разрешению.

В хирургии очень многое зависит от стиля и метода оперирования, как отражение многолетнего плодотворного профессионального опыта хирурга. В нашем представлении, компетентный хирург – это хирург четко представляющий сравнительные преимущества и недостатки каждого из методов оперирования, а также имеющий большой опыт их использования, чтобы сделать действительно информированный выбор в пользу одного из методов.

Разумеется, хирург, как человек обладает своей уникальной индивидуальной стратегией и особенностями в познавательной, эмоциональной и поведенческой сфере. По нашему мнению, каждый выбор хирурга может определяться двояко - либо рациональными соображениями о последствиях принятия того или иного курса действий, что напрямую зависит от его компетентности, интеллекта, стиля работы и поведения.

Скорее нужно говорить о том, что в каждом конкретном случае имеет место некоторое сочетание того и другого. Однако в этом сочетании у того или иного хирурга в зависимости от его уровня компетентности, обычно преобладает та или иная составляю­щая.

По нашему мнению, когда в выборе хирурга главенствует рациональное начало, такой выбор в полной мере будет адекватным и ответственным. Выбор, который делает хирург, принимая одну из альтернатив, неразрывно связан с его ответ­ственностью за совершаемый поступок и поведение. Именно те ситуации, когда у хирурга есть выбор и, следовательно, когда он прини­мает на себя ответственность за собственные действия и их последствия, и являются объектом первостепенной важности.

В этом плане, не следует ни в коем случае забывать, что каждый хирург обладает своей автономией. Говоря об автономии хирурга, мы и имеем в виду то, что он в состоянии самостоятельно, свободно и ответственно выбирать свои действия.

Конечно же, при этом он вполне может действовать, как в соответ­ствии с традиционными, принятыми в хирургии нормами, как и в соответствии с собственным личным опытом и стилем оперирования. В любом случае такое следование будет все же результатом его рационально осмысленного выбора. Безусловно, на некомпетентного хирурга нельзя возложить ответственность за его действия, а потому, по нашему мнению, речь должна идти уже о профессиональной непригодности хирурга.

Однако нельзя вовсе исключать и другую ситуацию, когда хирург, каким бы он не был компетентным, в сложных хирургических ситуациях вынужден действовать обычным, стандартным образом, как бы автоматически, когда из-за недостатка времени он просто не в состоянии продумать все стороны и аспек­ты своего выбора.

По нашему мнению, проблема компетентности – это проблема оптимологии. Как известно, оптимология – это научная дисциплина, реально нацеленная на описание и анализ того или иного процесса с точки зрения наилучшего, безразличного, нейтрального, худшего, наихудшего. Важно отметить, оптимология предлагает свое, особое, оптимизационное мышление и особый подход к разрешению сложных и запутанных вопросов, к каковым, безусловно, относится проблема разрешения послеоперационных осложнений на основе РЛ.

Дело в том, что любые исследования с позиции оптимологии – есть решение с единых позиций, с единственной целью - минимизация плохого исхода и максимизация хорошего исхода.

Таким образом, на сегодня в республике нет исчерпывающей информации о хирургических кадрах высочайшего уровня, которым можно было бы доверить выполнение РЛ.

Между тем, такая необходимость существует и сведения о таких хирургах должны отвечать следующим требованиям: однозначность (сведения должны быть ясными в толковании специфического опыта РЛ); преемственность (сведения должны иметь четкую методику подсчета компетентности); сопоставимость (сведения должны проводится в сопоставимых показателях расчета); наглядность (сведения должны быть представлены в формулах и цифрах).

Вопрос о том, как правильно решить, кто будет выполнять РЛ – это очень большая проблема для любого хирургического коллектива. Однако при неверном определении оператора можно существенно повысить вероятность плохого результата. В этом плане, выбор хирурга должен быть не случайным, а всесторонне взвешенным.