Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 35 )

После СРЛ у больных экспонированной группы, в особенности в подгруппе Г отмечается еще более снижение количества Эр, Hb и ЦП, чем было до СРЛ (р<0,05). СОЭ после СРЛ снижается незначительно. Причем, темп снижения ее у больных без ПОН более выражен, чем у больных с ПОН (р<0,05). Лейкоцитоз у больных снижается. Надо отметить, что уровень нейтрофилеза и лейкоцитоза снижается более заметно у больных подгруппы В (р<0,05).

У больных обеих подгрупп (В, Г) не экспонированной группы ЛИИ незначительно выше, чем в аналогичных подгруппах (В, Г) экспонированной группы (р<0,05). Кроме того, уровень ЛИИ меньше у больных подгруппы В, нежели у больных подгруппы Г (р<0,05).

После СРЛ снижение содержания всех фракций билирубина (табл.8.9.) имеет место лишь у больных с функциональными расстройствами, в особенности у больных экспонированной группы (р<0,05). У больных подгруппы Г отмечается более высокий уровень прямой фракции билирубина в крови, нежели в подгруппах В (р<0,05).

Таблица 8.8 - Биохимические параметры (М±m) в подгруппах В и Г групп сравнения (I, II) до и после СРЛ (5-7-е сутки)

Показатели	До СРЛ	I	II
В	Г	В	Г
Бил.(общ.), мкмоль/л	59,6±2,7	43,3±4,3*	55,2±3,1*	49,2±2,6*	58,5±2,0*,**
Бил.(пр.), мкмоль/л	22,2±3,4	16,4±0,2*	18,2±0,6*	15,3±0,6*	16,2±0,4*
Бил.(непр.), мкмоль/л	30,2±1,2	26,2±2,2*	38,2±3,5*	28,2±1,4*	39,2±2,7*,**
АСТ, ммоль/л	0,9±0,03	0,8±0,1*	0,9±0,2*	0,9±0,2*	0,9±0,1*
АЛТ, ммоль/л	2,2±0,2	2,6±0,2	3,2±0,2	2,8±0,4*	3,3±0,2
Белок (общ.),г/л	52,6±4,4	48,2±3,1*	45,2±4,4*	44,5±2,3*	43,8±3,2*
Альбум.,%	28,2±11,1	28,2±11,1*	25,3±3,4*	30,6±8,4	32,4±10,2**
γ-глобулин,%	6,2±1,8	6,2±1,0	8,5±1,2	6,6±1,4*	8,9±2,5*,**
Тимоловая проба, ед.	10,4±1,2	8,4±1,4*	12,2±2,4*	9,2±1,4*	12,8±1,6**
Сулемовая проба, ед.	3,4±0,5	2,7±0,2*	3,9±0,2*	2,6±1,2*	4,3±0,3**
Амилаза, г/час. л.	32,3±3,5	36,3±2,2*	41,2±5,4*	37,5±3,6*	39,2±3,1**
Ост. N., ммоль/л	35,2±3,6	22,6±1,2	33,2±3,6	28,5±3,2*	36,8±2,3**
Мочевина, ммоль/л	8,7±1,2	8,8±1,2*	14,6±2,7*	9,2±1,2*	17,3±1,0**
Креатинин, ммоль/л	94,3±10,2	133,2±10,8*	144,4±14,4*	135,5±6,7*	146,2±4,8**
Na, ммоль/л	143,2±1,0	141,1±1,2*	146,2±1,0*	144,0±1,2*	133,6±1,7**
К, ммоль/л	3,4±0,2	3,2±0,2	3,1±0,1	3,5±0,1*	3,2±0,3

Примечание: * - достоверно в сравнении с исходным; ** - достоверно в сравнении подгрупп В и Г.

Если после СРЛ у больных обеих групп сравнения в подгруппах наблюдения активность АСТ остается на уровне исходных цифр, то активность АЛТ в обеих группах возрастает. Причем, у больных подгруппы Г активность выше, чем в подгруппах (р<0,05).

В подгруппах В обеих групп сравнения показатели тимоловой и сулемовой проб умеренно снижаются в сравнении с исходным значением (р<0,05), а в подгруппах Г, наоборот, достоверно возрастает (р<0,05). Такая закономерность характерно и для остаточного азота в крови (р<0,05). Нужно отметить, что у больных обеих групп отмечается нарастание концентрации мочевины и креатинина в крови. В особенности, это выражено у больных с ПОН (р<0,05).

Содержание амилазы в крови после СРЛ имеет тенденцию к увеличению Причем, в экспонированной группе она более выражена, чем в экспонированной группе (р<0,05).

После СРЛ у больных подгруппы Г экспонированной группы и подгруппы В не экспонированной группы характерно появление тенденции к гипернатемии и гиперволемическому синдрому с достоверным снижением концентрации ионов калия в крови (р<0,05).

8.3. Результаты расчетов СРС

В данном разделе приведены расчеты СРС по оценке размера эффекта СРЛ. При расчетах RR и OR шло сравнение показателей экспонируемой группы, как основной с соответствующими показателями не экспонируемой группы, как контрольной.

СРЛ выполнялись 8 хирургам, 3 из которых нами отнесены к категории А, а 5 – к категории Б. УКХ у хирургов категорий А составлял 95 баллов, тогда как у хирургов категории Б – 74 баллов (рис.8.2.). Если УРХ у хирургов категории А колебался в пределах 13-15 баллов (в среднем 14) , то у хирургов категории Б – в пределах 11-12 баллов (рис.8.4.). Такая же закономерность можно отметить и в отношении ИП-СКХ и ИОК. В частности, ИП-СКХ у хирургов категории А почти достигал 90 баллов (в среднем 89), а у хирургов категории Б колебался в пределах 45-65 баллов (в среднем 58).

Рис.8.4. Медиана показателей (Ме) профессиональной

компетентности хирургов

Если ИОК у хирургов, отнесенных к категории А составлял 81 баллов, то у хирургов, отнесенных к категории Б – 66 баллов. Следует заметить, что у хирургов обеих категорий все вышеуказанные показатели профессиональной компетентности были ниже необходимого уровня.

Коэффициент детерминации (ПКХ) благополучного результата СРЛ у больных с ООХ имеет небольшое значение (r2 - +0,032), связь и корреляция слабые (Q – 0,004; х2 – 5,8).

У больных обеих групп первое место по силе влияния на неблагополучный конечный исход патологии желчных путей занимает ПОН (r2 - +0,102), но связь и корреляция слабые (Q – 0,015; х2 – 8,3), тогда как корреляция и связь ПВБ (Q – 0,036; х2 – 12,1) имеют достаточное значение. Причем, в не экспонированной группе больных сила влияния ПВБ выше, чем таковое у больных экспонированной группы (28±3,9% против 25±4,1%).

РСИ показали, что в экспонированной группе среди больных преклонного возраста, подвергнутых повторной операции RR равнялся 0,81, а OR – 0,36, что свидетельствует о том, что при участии высококвалифицированных хирургов в СРЛ шансы больных на благополучный исход достаточно высокий (81%), а риск неблагополучного исхода составляет 36%.

Как же обстоит ситуация в не экспонируемой группе. У больных преклонного возраста RR равняется 0,6, а OR – 0,48. В целом, шансы на благоприятный и не благоприятный исходы СРЛ имеют следующую сравнительную закономерность: у больных, которых оперировали хирурги категории А шансы на благополучный исход операции на 21% выше, а относительный риск – на 12% ниже, чем у больных, которых оперировали хирурги категории Б.

РСИ показали, что у больных с ПОН складываются более сложные отношения шансов. В частности, в экспонированной группе RR равняется 0,45, а OR – 0,26. В не экспонированной группе RR равен 0,35, а OR – 0,38. Таким образом, даже на фоне ПОН у больных, которых оперировали хирурги категории А шансы на благополучный исход СР составляет 45%, что на 10% выше, чем у больных, которых оперировали хирургии, отнесенные к категории Б. Между тем, риск неблагоприятного исхода у лиц экспонированной группы на 12% меньше, чем у больных не экспонированной группы.

Таким образом, независимо от ПВБ и ПОН у больных, которых оперировали высококвалифицированные хирурги шансы на благоприятный исход в 1,4 раза больше, чем у больных, которых оперировали менее опытные хирурги.

После СРЛ летальность в экспонированной и не экспонированной группах составила, соответственно, 6,25% и 12,5% (рис.8.5.). В экспонированной группе летальность в подгруппе А не было, тогда как в подгруппе Б погиб 1 больной (14,3%). В не экспонированной группе летальность в подгруппе А также не было, тогда как в подгруппе Б умер также 1 больной (25%). Таким образом, летальность в не экспонированной группе превышает таковую в экспонированной группе в 1,7 раза (на 10,7%).

Рис.8.5. Летальность (%) в подгруппах А и Б после СРЛ

После СРЛ в экспонированной группе погиб 1 больной подгруппы Г, что составляет для этой категории больных 9,1%. В не экспонированной группе погиб также 1 больной подгруппы Г, что составляет для этой категории больных 20%.

Таким образом, летальность в группах сравнения наблюдалась лишь у больных с ПОН. Летальность в подгруппе Г экспонированной группы была в 2 раза выше, чем в подгруппе Г не экспонированной группы.

8.4. Результаты систематического анализа акцентируемых технологий СРЛ

В данном разделе изложены результаты систематического анализа акцентируемых технологий доступа, ревизии, оперативного приема, санации и дренирования брюшной полости при СРЛ у больных ПП причиной которого была ООХ. Анализ включал и результаты целевого интервьюрования хирургов, привлеченных к СРЛ.

Здравый смысл диктует, что прямой доступ к патологическому очагу предпочтителен. Желчный пузырь и желчевыводящие пути лучше всего обнажать поперечным, разрезом в правом подреберье. Этот доступ при отграниченных ПП можно с успехом использовать считают 3 из 5 хирургов категории Б, тогда как хирурги, отнесенные к категории А считают срединный доступ все же более оптимальным.