Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 9 )

В зависимости от того, какая категория хирургов выполняли СРЛ при той или иной острой хирургической патологии, осложненный перитонитом (8 заболеваний) выделены две группы больных:

1) экспонированная - включает 120 больных с острой хирургической патологией, осложненной ПП, которых оперировали хирурги категории А;

2) не экспонированная - включает 82 больных с острой хирургической патологией, осложненной ПП, которых оперировали хирурги категории Б (рис.2.1.).

II этап. В каждой группе больных (экспонированная, не экспонированная) нами изучена степень тяжести хирургической патологии на основании соответствующих расчетных показателей интегрального характера. В этом аспекте, исследование предполагало сопряженность эффекта СРЛ от уровня ПКХ и степени тяжести хирургической ситуации.

Рис.2.1. Соотношение групп сравнений (n,%).

III этап. Нами выполнены РКИ больных с острой хирургической патологией (8 заболеваний), осложненной ПП (n-202), подвергнутых СРЛ. При этом изучена сопоставительный эффект СРЛ в зависимости от того, какая категория хирургов (А, Б) и у какой группы больных (экспонированная, не экспонированная) выполняла СРЛ.

IV этап. Нами выполнены РСИ больных с острой хирургической патологией (8 заболеваний), осложненной ПП (n-202), распределенных на две группы (экспонированная и неэкспонированная) в ракурсе влияния ведущих факторов риска, каковыми, согласно Монгеймского индекса перитонита, являются: возраст больных >50 лет; наличие ПОН. В ракурсе такого подхода внутри указанных групп (I, II) были выделены по четыре подгруппы (A, Б,B, Г).

Итак, у больных с острой хирургической патологией (8 заболеваний), осложненной ПП (n-202) с учетом главных факторов риска были выделены по два клинические подгруппы:

- подгруппа А, в которую вошли больные в возрасте <50 лет (n-149);

- подгруппа Б, в которую вошли больные в возрасте >50 лет (n-53);

- подгруппа В, в которую вошли больные, у которых СРЛ выполнена на фоне функциональных нарушений (n-65);

- подгруппа Г, в которую вошли больные, у которых СРЛ выполнена в условиях ПОН (n-137).

V этап. На основе полученных данных нами выполнен расчет шкалы уровня доказательности и на этой базе разработаны градуированные практические рекомендации по выполнению СРЛ у больных с острой хирургической патологией (8 заболеваний), осложненной ПП.

Методы исследования. Для РКИ, РСИ, СРС применялись две категории исследований:

- клинико-статистический анализ и клинико-лабораторные исследования, проведенные по общепринятой схеме;

- стандартизированные расчетные методы (табл.2.1.).

Таблица 2.1 - Структура и объем выполненных исследований

Методы исследования	Число больных	Число исследований
Клинико-биохимическое	202	686
Клинико-лабораторное	202	892
УЗИ	158	245
Рентгенологическое	163	562
Бактериологическое	76	102
ЛИИ	202	666
Вычисление УКХ	196	206
Вычисление УРХ	178	198
Вычисление ИП-СПК	188	200
Вычисление ИОК	176	196
Вычисление тяжести патологии	202	234
Вычисление сложности хирургической ситуации	197	212
Баллная оценка степени ПОН	166	188

Рассматривались нозологические формы острой хирургической патологии, осложненной перитонитом (8 заболеваний), возраст и пол больных, интегральная ТСБ, выраженность ПОН. Особое внимание уделялось фазе течения процесса, тяжести поражения органов брюшной полости, а также объёму оперативного лечения, тактике ведения брюшной полости и результатам лечения.

Рентгенологическое исследование проводилось на аппаратуре РУМ-20М (Россия), а ультразвуковое исследование - на аппарате "Toshiba" (Япония). Исследования выполнялись для диагностики заболеваний, их осложнений в процессе лечения больных, тогда как клинико-лабораторные, гемографические, биохимические исследования, а также результаты вычисления ЛИИ, степени тяжести патологии, уровня сложности хирургической ситуации, степени тяжести ПОН для оценки динамики состояния больных до и после СРЛ, то есть для характеристики эффекта СРЛ, что является фиксированной целью исследований.

В качестве неспецифических маркеров были использованы 36 показателей (ЧД, ЧСС, АД, состояние сознания, моторика кишечника, температура тела, суточный диурез, удельный вес мочи, количество эритроцитов, гемоглобина, уровень гематокрита, ЦП, СОЭ, процентное соотношение нейтрофилов, эозинофилов, моноцитов, лимфоцитов, ЛИИ, содержание билирубина и его фракций, общего белка и его фракций, показатели тимоловой и сулемовой проб, активность АЛТ, АСТ, содержание амилазы, остаточного азота, мочевины, креатинина, ионов натрия и калия).

В качестве прямого маркера тяжести ПП использовали ЛИИ, который определяли по -Калифу (1941) по формуле:

ЛИИ = (4МЦ+3Ю+2П+С)х(Пл. кл.+1)/(Мон.+Лимф.)х(Э+1),

где МЦ - миелоциты, Ю - юные, П - палочкоядерные, С - сегментоядерные, Пл. кл - плазматические клетки, Мон - моноциты, Лимф - лимфоциты, Э - эозинофилы. Норма ЛИИ по -Калифу - 0,5-1 ед.

Разделение больных по степени тяжести ЭТ проводилось по методу, разработанному сотрудниками кафедры факультетской хирургии КГМА – , , (2001) на основе интегральных показателей клинической картины, биохимических показателей и ЛИИ (табл.2.2.).

Таблица 2.2 - Критерии степени ЭТ.

Критерии	I степень	II степень	III степень
ЧД в мин	<18	18-25	>25
ЧСС в мин	<100	100 -110	>110
АД	стабильное	стабильное	не стабильное
ЦВД мм. вод. ст.	норма	<40 мм и >100 мм вод. ст.	>200 мм вод. ст.
Токсическая энцефалопатия	общая слабость, раздражительность	бессонница, сонливость, чувство страха	Заторможенность, сопор
Суточный диурез	достаточный	достаточный со стимуляцией	олигоурия
Функция кишечника	есть	есть при стимуляции	нет
Билирубин, мкмоль/л	<50	50-75	>75
АЛТ, мкат/л	0,11-0,14	0,14-0,18	>0,18
АСТ, мкат/л	0,11-0,14	0,14-0,18	0,18 >
Креатинин, ммоль/л	<100	100-150	>150
Общий белок, ммоль/л	<56,0	56,0-50,0	<50
ЛИИ	<4	4-8	>8

При этом контрольными показателями являлись соответствующие показапрактически здоровых лиц в возрасте 22-36 лет. В анамнезе этой группы обследованных больных, как правило, не было факта заболевания ЖКТ, ССС, выделительной системы. Все количественные параметры исследования больных, подвергнутых СРЛ соотносились с таковыми у лиц клинического контроля.

Следует отметить, что в международной практике существуют множество методов оценки степени ПОН, многие из которых малоприемлемы. На основе классификации острых нарушений функций органов и систем при синдроме ПОН нами разработаны ориентировочные критерии оценки функций органов и систем организма.

Полагаем, что необходимость подобной стандартизации обусловлена: унификацией оценки глубины повреждения каждой из систем и выделение ведущих патологических синдромов при ПОН; повышением качества интенсивной терапии в зависимости от объективной оценки степени повреждения отдельных систем при ПОН.

Мы предлагаем собственный вариант оценки степени тяжести ПОН при ПП (табл.2.3.).

Таблица 2.3 - Ориентировочные параметры тяжести ПОН (в баллах)

№	Параметры	Балл
1	2	3
Функция ЦНС
1	больной контактен, адекватен, психическая ориентация не нарушены, критика сохранена	14-15
2	беспокойство, торможение или возбуждение с сохранением психической ориентации, критика сохранена	11-13
3	возбуждение или торможение с нарушением психической ориентации, критика нарушена	8-10
4	ареактивность	<8
Функция сердца
1	показатели функции сердца в пределах нормы: пульс 60-100 в мин., АДсист. >100 мм рт. ст., ЭКГ в норме	14-15
2	Пульс 40-60 или 100-120 в мин; АДсист.80-100 мм рт. ст.; аритмия; ЭКГ диффузные изменения.	11-13
3	Пульс <40 или более 120 уд/мин., клинические признаки недостаточности кровообращения; наличие аритмии	8-10
4	сердечные отеки и/или асцит: акроцианоз; очаговые изменения миокарда; гипотензия (АД сист < 60 мм. рт. cт.)	<8

Продолжение таблицы 2.3.