Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 6 )

в своей книге «Деонтология» пишет: «Индивидуальные черты характера накладывают отпечаток на планирование операции, на расстановку бригады, на каждое движение, на темп и смену ритмов, на использование тех или иных инструментов и многое другое. Рождение собственной манеры оперировать свидетельствует о наступлении зрелости хирурга» [, 1996;].

выделяет следующие стадии становления хирурга [, 1977]:

- Первая стадия, когда хирург впервые самостоятельно выполняет операцию, то есть когда он впервые осознает всю меру моральной ответственности за исход операции, за жизнь своего пациента;

- Вторая стадия, когда он выполняет операцию, которую он никогда не делал, не видел, а знает лишь из специальной литературы, то есть ему самому придется подготовиться, спланировать ее, обдумать возможные варианты, осложнения и исход;

- Третья, когда хирург решается выполнить операцию, которую ни в этом учреждении, ни в городе, ни в стране ещё не делался, то есть когда необходимо внедрить эту операцию для чего необходим коллективный подход.

- Четвертая стадия, когда хирург уже имеет собственный стиль оперирования, накопил большой опыт, что он уже может реализовать собственную идею по совершенствованию традиционных методик операции, предложить принципиально новый способ, который даст лучший результат, чем описанные ранее.

Интерес вызывает и следующая классификация типа хирургов [, 2003; , 2010; , 2012; De Bernardini I., Donini L. M., Tagliaccica A., De Felice M. R., 2002 и др.]:

- Хирурги, которых можно отнести к категории беспокойных исследователей. Как только ими открыт какой-то оригинальный подход к тому или иному методу оперирования, так в тот же момент эта, зачастую необычайная, разработка перестаёт их интересовать. После нескольких вариантов или повторений, позабавившись новеньким, они пускаются в поиск новых методов и технологий;

- Хирурги, которые «нашли себя» в своей профессии. Они успешно и порой очень талантливо разрабатывают собственный или же узкий круг заимствованных методов операции, доводят их до совершенства, добиваясь предельно отточенной индивидуальной манерой оперирования;

- Хирурги, которые сознательно или бессознательно заимствуют методы операции, оттачивают свою технику и стиль оперирования, целеустремленно добиваются успеха в хирургической деятельности.

Продолжая наши рассуждения о компетентности хирургов, хотелось бы задать следующие вопрос на засыпку: какой тип хирурга наиболее подходит к выполнению РЛ? Какие еще стадии должен пройти тот или иной хирург, чтобы он мог бы авторизироваться в качестве хирурга для выполнения РЛ?

По мнению большинства авторов, для авторизации РЛ стаж хирурга должен быть >10 лет. Эта цифра взята не с потолка. Вопрос этот долго и тщательно изучался в Америке, где рейтингу специалистов давно придают очень большое значение [ и соавт., 2000; и соавт., 2002; и соавт., 2004 и др.]. Большинство исследователей зависимости результатов хирурга от его опыта считают, что количество осложнений достоверно снижается после приобретения специалистом десятилетнего стажа выполнения данной конкретной операции [ и соавт., 1998; , 2000; и соавт., 2004; и соавт., 2006; Du В., Chen D., Liu D., 2001 и др.]. Имеется в виду не общий врачебный стаж, а именно время работы в данном конкретном направлении.

Очевидно, что наличие у хирурга сертификатов, званий и ученых степеней на самом деле не имеет большого значения – считают ряд авторов. По их мнению, дипломы и сертификаты свидетельствуют, по крайней мере, о некой целеустремленности и активной жизненной позиции хирурга, но к проблеме выполнения сложной, масштабной операции, как РЛ, скорее всего, его сертификат или ученая степень имеет косвенное отношение. К сожалению, любые сертификаты и дипломы специалиста – это некая формальность. Это касается и членство в союзах и обществах, включая членства в зарубежных профессиональных и академических организациях [М. Шейн, 2003; , 2010; , 2012 и др.].

Наличие сертификатов о стажировках в зарубежных клиниках. Здесь ситуация двойственная. Иногда наши люди действительно стажируются, и реально изучают какой-либо профессиональный вопрос (не более 10% всех стажировок). Таким образом, наличие зарубежных стажировок на рейтинге врача не отражается, но их отсутствие рейтинг понижает [ и соавт., 2002 и др.].

Наличие ученых степеней так же ни о чем не говорит. Ученая степень может быть получена человеком честно, путем создания реального вклада в медицинскую науку и практику. Вместе с тем, большая часть наших медицинских диссертаций, к сожалению, неактуальны и не имеют истинной научной новизны. Поэтому, нужно полагать, что наличие ученых степеней на хирургическом мастерстве и опыте особо не сказывается. Таков мнение ряда исследователей [, 1990; , 1996; , 2001; , 2002; М. Шейн, 2003 и др.]

Публикация статей в научных журналах по большому счету также ничего не говорит об опыте данного врача по интересующей вас проблеме, поскольку большинство статей в наших журналах пишутся формально, для количества, требуемого при защите диссертаций. Другое дело, считают, ряд авторов – публикация в международных медицинских журналах, которые имеют научных рецензентов, изучают правильность научной методологии, примененной при написании статьи, а потому – это вполне положительный факт, который может повысить рейтинг данного доктора в вашем списке [, 2000; , 2002; и соавт., 2004; М. Шейн, 2003 и др.].

Все авторы солидарны в том, что для рейтинга хирурга имеет реальное и первостепенное значение – это количество операций, которое сделал он, в том числе по поводу послеоперационных осложнений [, 1990; , 1996; , 2001; , 2002; и соавт., 2000; и соавт., 2002; М. Шейн, 2003; и соавт., 2004; Duff J. H., Moffat J., 1981; Eggimann P., Francioli P., Bille J. et al., 1999; Engel J. M., Junger A., Bottger S. at al., 2003 и др.]. Нужно понимание того, что чтение руководств по технике операции не дает возможности приобрести практические знания и отработать технику операции. Здесь нужен «живой» опыт и практика – считают вышеуказанные авторы.

Бесспорно, мастерство приходит только по мере накопления количества операций. Работая в течение долгих лет на кафедре хирургии ФУВ, принимая участие в этапных аттестациях на присвоение квалификационных категорий, мы можем с уверенность заявить о достоверности «кривого обучения». Это график, который показывает зависимость количества осложнений от количества сделанных данным врачом операций. График имеет обратную зависимость [ и соавт., 1990; , 1995; , 2012 и др.].

Анализируя литературы мы подтверждаем, что существует некое количество сделанных операций, после которого количество осложнений достигает минимального уровня. Для сложных и масштабных операций, каковым является РЛ, кривая обучения может составлять >1 тыс. брюшнополостных операций [ и соавт., 2002; , 2007].

Наш опыт и практика показывает, что для выполнения эффективной РЛ по поводу послеоперационных осложнений хирург должен иметь опыт хотя бы 20 повторных операций. Причем особенно желательно, что бы он их лично выполнил, а не просто видел в чужом исполнении или даже ассистировал. В клинике неотложной хирургии НХЦ таких хирургов с опытом РЛ насчитывается 16. Так заведено, что для выполнения РЛ чаще привлекаются именно они. Такую практику определения оператора считаем правильным и обоснованным.

Итак, ясно, что при решении вопроса выбора хирурга необходимо учесть ряд важных факторов, которые могут оказать влияние на исход операции: во-первых, какое бы хорошее состояние больного не было, плохой исход может получиться в результате сверхтяжелой операции; во-вторых, какое бы хорошее состояние больного не было, плохой исход может получиться, если очень сложную операцию выполнит малоквалифицированный хирург. Наиболее важными исчерпывающими являются три составляющие: во-первых, состояние больного; во-вторых, сложность операции; в-третьих, квалификация хирурга.

Если при ЖКБ без деструктивного воспаления желчного пузыря операцию можно доверить квалифицированному хирургу, то при осложненном обтурационном холецистите, холангите, механической желтухе, операцию следует доверять высококвалифицированному хирургу – считают ряд исследователей. По их мнению, в этих случаях решающим фактором является квалификация хирурга в лапаротомной хирургии желчных путей [ и соавт., 1990; , 1990; и соавт., 2000 и др.]. В случаях осложненного холецистита с нарушением топографии органов и нестандартной операцией опытный специалист предпочтет широкий доступ с выбором вариантов по ходу операции [ и соавт., 1998; и соавт., 2002; и соавт., 2005; , 2007; , 2009; , 2009; , 2011 и др.].

Исследователи предлагают определять статус больного в качестве цифровой модели, имеющей то или иное отклонение от определяемой экспериментально цифровой модели безопасной операции [ и соавт., 2000; , 2000; , 2002; и соавт., 2004; и соавт., 2006; Calandra Т., Bochud P-Y., Glauser M. P., 2001; Cottis R., Magee N., Higgins D. J., 2003 и др.]. Цифровая модель определяется с помощью экспертного метода. Как правило, средняя оценка при достаточном числе квалифицированных экспертов является объективным отражением сути явления [Л. Ластед, 1971; и соавт., 1973; , 2005 и др.].

A. M.Шулутко с соавт. (1990) применили математическую модель распознавания образов с обработкой данных на ЭВМ. Выявляется отклонение изучаемого объекта от среднестатистического. Такой метод намного ближе к истине, и при наличии компьютера и соответствующей программы можно «разыграть» ситуацию применительно к конкретному больному [A. M.Шулутко с соавт.,1990]. Но пока еще не в каждой больнице есть компьютер и не на каждом дежурстве можно провести такое исследование.