Компетентностный подход к объективизации качества повторных операций (стр. 14 )

Рис.3.4. Удельный вес тактико-технических ошибок (n,%)

Нужно подчеркнуть, что все случаи СРЛ были подвергнуты административно-врачебной экспертизе. Согласно заключению рецензентов была составлена таблица организационно-методических погрешностей, допущенных хирургами, а также анестезиологами-реаниматологами.

Экспертиза историй болезни больных, подвергнутых РЛ в разные сроки после первичной лапаротомии, заключает о том, что в 12,2% случаев имела место профессиональная малокомпетентность оперировавшего хирурга в вопросах диагностики и хирургического вмешательства (рис.3.5.). У 34 (17,4%) больных хирурги выбрали неадекватный доступ при выполнении первичной лапаротомии. У 33,3% больных имело место не устраненные в предоперационном периоде гемоциркуляторные и метаболические нарушения.

Более того, в 17,2% случаев анестезиологическая и реаниматологическая поддержка при выполнении оперативных вмешательств признана не адекватной.

Рис.3.5. Организационно-методические погрешности по результатам оценки рецензентов (n,%)

Экспертиза историй болезни больных, подвергнутых РЛ в разные сроки после первичной лапаротомии отмечают, что у 129 из 202 больных, что составляет 64,3% случаев, диагностика развившихся послеоперационных осложнений была запоздалой (рис.3.6.). У 39 (19,4%) больных имело место запоздалое решение о необходимости РЛ, а в 17,3% случаев хирурги во время операции неадекватно санировали и дренировали брюшную полость.

Рис.3.6. Недостатки первичной операции по оценке хирургической бригады (n,%)

В табл.3.2. приведена ориентировочная шкала уровня компетентности хирурга. Однако, в целях конкретной оценки уровня компетентности хирургов мы предлагаем выполнять расчет по следующей формуле:

УКХ = ОНМ+ОК/100+100,

где ОНМ – оценка набора мероприятий; ОК – оценка качества; 100+100 – сумма максимально возможных оценок ОНМ и ОК (в %).

Таблица 3.2 - Ориентировочная шкала оценки уровня компетентности хирурга (%).

Уровни и их оценка	%
Стратегия	Тактика	Техника
Некачественая	Непродумана	Неправильная	0
Малоприемлемая	Плохо продумана	Частично правильная	50
Слабокачественная	Недостаточно продумана	Частично неправильная	75
Приемлемая	Продумана	Правильная	100

УКХ по оценке и разрешению ситуации и качеству СРЛ выполняли по формуле: УКХ = УК1+УК2+УК3…+УКn/ n, где УК1, УК2,УК3 и …УКn – уровень качества оказания медико-хирургической помощи каждому больному; n – общее количество СРЛ (табл.3.2.).

Таблица 3.3 - Показатели уровня компетентности хирургов (%)

Заболевание	Стратегия	Тактика	Техника
ОКН	50-75	50	75
ОАТ	<50	<50	50-75
ООА	75-100	>75	100
ООХ	75	100	75
ОЯБ	50-75	>50	>75
ОГЗ	75-100	>75	100
ОЭП	<50	<50	50-75
ООП	75-100	>75	100

При этом УКХ рассчитывается отдельно для каждого предмета СРЛ. Нами выполнен расчет УКХ при исследуемых заболеваниях органов брюшной полости. Малоприемлемая стратегия и плохо продуманная тактика отмечалась при ОАТ и ОЭП (табл.3.3.). При ОКН и ОЯБ отмечалась слабокачественная стратегия, недостаточно четко продуманная тактика, а также пробелы в техническом исполнении операции. Правильно продуманная тактика и правильное исполнение операции имело место у больных с ООА и ОГЗ. Однако, стратегия выполнения операции недооценивалась.

3.3. Оценка предметно-специализированной компетенции хирургов в планировании и выполнении СРЛ

Рейтингованию подвергнуты 23 хирурга, привлеченных к выполнению СРЛ. По этическим соображениям «досье хирургов», подвергнутых экспертному изучению нами принято не разглашать. Мотивацией для выделения указанных выше категорий хирургов послужили данные экспертной оценки >10 тыс. брюшно-полостных операций и 202 выполненных ими СРЛ в период 1989-2009 гг. Основным вычисляемым параметром является показа­тель успеха выполненных ими СРЛ.

Что касается уровня ЛПУ, то изучению подвергнуты, главным образом, данные НХЦ. Использованы и данные ЦГКБ г. Ош, так как здесь исследовали проблему сопоставительной эффективности вынужденной и программированной СРЛ.

Независимо от квалификации и рейтинг хирурга, оптимальное решение при РЛ зависит от информационного состояния хирурга, клинической ситуации, ее сложности и других обстоятельств. Недооценка или переоценка конкретных клинических и хирургических условий имеет решающее значение для оптимизации исхода РЛ.

Нами предложена методика баллной оценки (табл.3.4.) оптимальности решений (стратегия, тактика, техника). Согласно представленной шкалы при 12-15 баллах можно говорить о высокой вероятности правильного решения, соответственно, стратегии ведения больных, предпринятой или предпринимаемой тактики оперативного вмешательства, а также техники операции. Во всех остальных случаях следует говорить о средней и низкой их вероятности.

Таблица 3.4 - Баллная оценка уровня и свойства решений в зависимости от информированности хирурга

Уровни и свойства решений	Баллы
Стратегия
Представление хирурга совпадают с реальной ситуацией	5
Хирург располагает достоверной и исчерпывающей информацией о ситуации	4
хирург информирован о возможных последствиях решения	3
Хирург не информирован о возможных последствиях решения	2
Хирург не располагает достоверной и исчерпывающей информацией о ситуации	1
Представление хирурга не совпадают с реальной ситуацией	-1
Тактика
Хирург обладает информацией, состоящей лишь из описания возможных вариантов ситуации	5
Хирург ориентирован о возможных последствиях	4
Хирург знает вероятность каждого из этих вариантов	3
Хирург не знает вероятность каждого из этих вариантов	2
Хирург не ориентирован о возможных последствиях	1
Хирург не обладает информацией, состоящей лишь из описания возможных вариантов ситуации	- 1
Техника
Хирург знает лишь множество возможных альтернатив	5
Хирург знает какой вариант целесообразен	4
Хирург знает с каким априорными вероятностями могут реализоваться имеющиеся альтернативы	3
Хирург не знает с каким априорными вероятностями могут реализоваться имеющиеся альтернативы	2
Хирург не знает какой вариант целесообразен	1
Хирург не знает возможные альтернативы	-1
Оценка
∑	12-15 баллов	вероятность правильного решения высокая
9-11 баллов	вероятность верного решения средняя
<8 баллов	вероятность правильного решения низкая

Как известно, на основании литературных данных постулируется, что количественная оценка успеха является функцией следующих параметров: характера хирургической патологии и послеоперационных осложнений (тяжести самой пато­логии); технической сложности первичной и повторной операции; ТСБ; рейтинга хирурга. Каждый из перечисленных пара­метров в свою очередь зависит от других величин.

Нами использован модифицированный индекс индивидуальной оперативной возможности хирурга, предложенный (2003). Как известно, по автору индекс определятся формулой:

ИИОВХ = С+К/Э+Ф,

где, С – стаж работы в годах (1-18 баллов), К – общее количество аналогичных операций, самостоятельно выпол­ненных хирургом (2-116 баллов), Э – эмоционально-психический статус (1-5 баллов), Ф – физический статус – состояние здоровья (1-5 баллов).

Полученный индекс показывает вероятность успеха опе­рации и ближайшего послеоперационного периода: 0,3–8,9 – низкая вероятность; 9,0–22,4 – благоприятное течение операции и ближайшего послеоперационного периода; 22,5–72,0 – высокая вероятность общего успеха операции.

На основании принципов компетентностного подхода мы предлагаем раздельно определять предметно-специализированную и общую компетентность. Мы предлагаем следующую формулу определения индекса предметно-специализированной компетентности хирургов, привлекаемых к РЛ:

ИП-СКХ = С+ОО/ОРЛ+Л,

где, С – стаж работы в годах, ОО – опыт брюшно-полостных операций, самостоятельно выпол­ненных хирургом, ОРЛ – опыт РЛ, Л – летальность после РЛ.

Более ½ части хирургов, привлеченных к СРЛ имели стаж <10 лет и опыт брюшно-полостных операций <0,5 тыс (табл.3.5.). У более ½ части хирургов имели позитивный опыт выполнения РЛ, о чем свидетельствует то, что у 7 из них летальность после РЛ составляет <10%.